İNFERTİLİTE (KISIRLIK) NEDİR?
İnfertilite, veya halk arasında kısırlık olarak bilinen durum, en genel tanımı ile 1 yıllık düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama durumuna verilen isimdir ve pek çok toplumda önemli bir sorun olarak görülmektedir. Bir yıllık süreyi henüz tamamlamamış ancak çocuk sahibi olmak isteyen çiftler ise infertilite tanısı almamaktadır.
İnfertilitenin görülme sıklığı, dünya üzerinde toplumdan topluma çok belirgin değişiklikler göstermemektedir ve genel toplumda tüm çiftlerin %15’i çocuk sahibi olamama yakınması ile yardımla üreme tekniklerine başvurmaktadır. A.B.D. verilerine göre 2006 ile 2010 yılları arasında 15 ile 44 yaş arası kadınların %15’i fertilite hizmetlerine başvuru yapmıştır ki bu sayı yıllık 1 milyon tıbbi başvuruya tekabül etmektedir.
Çift bazında incelendiğinde infertilite sebeplerinin üçte birini erkeğe bağlı faktörler, üçte birlik kısmını tubal ve pelvik patolojiler, kalan üçte birlik kısmını ise ovulasyon bozuklukları veya daha nadir nedenler oluşturmaktadır. Bu çiftlerin %10-12’lik bir kısmında ise yapılan testler ile herhangi bir sebep tespit edilememektedir ki bu duruma açıklanamayan infertilite adı verilmektedir.
İnfertilite tanısı alan çiftlerin nedene ve tedaviye yönelik olarak deneyimli bir infertilite merkezi tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu değerlendirme, kadın ve erkeğin birlikte katılacakları bir ilk görüşme ile başlamalı ve çiftten detaylı bir tıbbi öykü alınmalı ve fiziksel muayene yapılmalıdır. Detaylı tıbbi öykü, kadının yaşı, infertilite süresi, geçmiş gebelikler, bu gebeliklerin sonuçlarını, adet süresi, şiddeti ve özelliklerini, cinsel ilişki sıklığını, varsa cinsel bir fonksiyon bozukluğunu, geçmiş cerrahi ve tıbbi hastalık tedavilerini, geçmiş infertilite değerlendirme ve tedavilerini ve ailesel hastalık durumlarını kapsamaktadır. Kadının yaşı, hem kendiliğinden hem de yardımla üreme teknikleri ile gebe kalmayı, yani kadın doğurganlığını, öngören en önemli ve kritik faktördür. Yine kadın yaşı yumurtalık rezervi ile doğrudan doğruya ilişkili bir parametredir.
Kadınların dünyaya geldiklerinde yumurtalıklarında belli sayıda yumurta bulunmaktadır ve her adet döneminde bu yumurtaların belli bir kısmının tüketilmekte ve bu sebeple de yıllar içinde doğurganlık potansiyellerini kaybetmektedirler. Yeni dünyaya gelen bir kız bebeğin yumurtalıklarında yaklaşık olarak 400.000 yumurta bulunmakta iken bu sayı 30’lu yaşların başından itibaren azalma trendine girmekte, 37 yaşına gelen bir kadında yaklaşık 25.000’ e düşmektedir. Bu yaştan sonra yumurta sayısındaki azalma daha da azalmakta ve en nihayet menopozda 1.000 ve altına inmektedir. Yumurtalık rezervi konsepti (bkz. Over Rezervi) hem yumurtalık içinde kalan yumurta sayısını hem de bu yumurtaların kalitesini kapsayan bir kavramdır.
Detaylı öyküyü takiben yapılacak fiziksel muayenede ise infertilite sebebi olabilecek bazı anormallik veya hastalıklara dair ipuçları (boy-kilo, tiroid büyümesi veya nodülü, erkeklik hormonu fazlalığı, vaginal veya servikal anormallikler) aranır ve değerlendirilir. Fizik muayenenin ayrılmaz bir parçası da transvaginal ultrasonografidir. Bu değerlendirmede rahim iç zarının (endometrium) yapısı ve kalınlığı, burada olabilecek polip veya myom gibi yer kaplayıcı lezyonlar, rahim kas tabakasının (myometrium) yapısı ve bazı hastalık durumları (myom, adenomyozis) ve her iki yumurtalık değerlendirilmektedir. Transvaginal ultrasonografide yumurtalıkların boyutu ve içerdiği yumurta sayısı değerlendirilir. Bu esnada yumurtalıklarda yer alan 2 ila 9 mm çaptaki yumurtaların sayımı da yapılarak yumurta rezervini belirlemede çok önemli ve kıymetli bir parametre olan antral folikül sayısı (Antral Follicle Count, AFC) da tespit edilmiş olur. AFC, hem kadının infertilite tedavileri sırasında yumurtalıklarının tedaviye vereceği yanıtı, yani toplanacak yumurta sayısını hem de bu tedavilerden sonra gebe kalabilme şansını öngörmede çok önemli bir testtir.
İnfertilite araştırmalarının olmazsa olmaz kısımlarından bir tanesi de laboratuvar incelemesidir. Temel laboratuvar incelemeleri hem kadın hem de erkek eşe yapılmalıdır. Erkekte en öncelikli test spermiyogramdır. Spermiyogram, 3 ila 4 günlük cinsel perhizin ardından verilen bir semen örneğinde sperm hücrelerinin sayı, konsantrasyon, yapı ve hareketlilik incelemesine dayanır. Kadın eşin değerlendirilmesinde ise gebe kalabilmede önemli olan temel faktörlerin incelemesi gereklidir. Bu faktörler;
- Yumurtlama Fonksiyonu
- Üreme Organlarının Anatomik Yapısı ve
- Yumurtalık Rezervi’dir.
Yumurtlama fonksiyonunun bozukluğu çocuk sahibi olamayan kadınlarda sık görülen problemlerden biri olup en çok Polikistik Over Sendromu (PKOS veya PCOS) nedeniyle oluşmaktadır. Bunun dışında aşırı kilo (obezite), hızlı kilo alma veya verme, tiroid fonksiyon bozuklukları (hipo veya hipertiroidi) veya prolaktin (süt hormonu) fazlalığı (hiperprolaktinemi) sebebi ile de ortaya çıkabilmektedir. Genellikle yumurtlama bozuklukları düzensiz adet periyodları ile birliktedirler. Yumurtlama fonksiyonunun bozukluğunu değerlendirmek ve kişinin yumurtlayıp yumurtlamadığını belirlemek amacıyla, sıklıkla adete yaklaşık 1 hafta kala kanda progesteron düzeylerine bakılmaktadır. Daha nadiren de idrarda yumurtlama değerlendirmeleri (idrarda LH kitleri) yapılabilmektedir.
Üreme organlarının anatomik olarak normal yapıda olması gebe kalabilmek ve gebeliği sağlıklı bir şekilde devam ettirebilmek için son derece önemlidir. Kadınlarda gebe kalabilmeyi negatif yönde etkileyebilen en önemli anatomik bozukluklar, kadın üreme sisteminin doğumsal anormallikleri (rahim içi perde, çift kubbeli rahim, tek boyunlu rahim vb.), myomlar, rahim içi polipler, rahim içi yapışıklıklar, tüplerdeki tıkanıklıklar veya tüp ve yumurtalık çevresindeki yapışıklardır. Bu tür anatomik bozuklukların değerlendirilmesinde yapılan en temel test vaginal ultrasondur. Vaginal ultrason ideal olarak adet döneminin başında yapılır ve üreme organlarının yapısı hakkında son derece faydalı bilgiler sağlar. Unutulmaması gereken bir nokta ise vaginal ultrasonunun tüm anatomik anormallikleri, özellikle de tüplerdeki tıkanıklıklar, çok küçük polip veya myomlar veya rahim içi yapışıklıkları değerlendiremediğidir ve bu yapısal bozukluklar ancak sulu ultrason (salin sonohisterogram veya salin SHG), histerosalpingografi (HSG) veya histeroskopi ile net olarak görülebilmektedir. Sulu ultrason olarak bilinen salin SHG yine rahim içinde yer kaplayan, özellikle de küçük çaplı myom veya polip gibi durumlar hakkında çok kıymetli bilgiler vermektedir. HSG, genellikle anestezi verilmeksizin çekilebilen basit bir görüntüleme yöntemidir ve rahim boşluğunun boyut ve şekli hakkında ve her iki tüpün açık olup olmadığı veya tüpleri içinde bir sıvı birikimi (hidrosalpinks) olup olmadığı hakkında bilgi vermektedir. Dahası, günümüzde tüplerle ilgili problemlerin değerlendirilmesinde HSG standart yöntem haline gelmiştir. Günümüzde kimi merkezlerde kullanılan ve rahim içi boşluğunun yapısı ve anormallikleri hakkında MR’a yakın doğruluk ve kesinlikte bilgi verebilen bir diğer görüntüleme yöntemi de 3 Boyutlu Ultrasondur (3D Ultrason). Bu görüntüleme metodunda özellikle de rahimin doğumsal (rahim içi perde, çift kubbeli rahim, tek boynuzlu rahim, T-şekilli rahim vb.) veya kazanılmış anormallikleri hakkında çok kıymetli bilgiler edinilebilmektedir.
Bazı özel durumlarda ise infertilitenin sebebini araştırmak için 1 yıllık süre beklenmemelidir. Bu özel durumları kadında veya erkekte üreme potansiyelini azaltma ihtimali olan durumlar veya hastalıklar ile ilerleyen kadın yaşı oluşturmaktadır. Çiftlerde kadının yaşı 35’i geçtiğinde infertilite araştırması için 1 yıl beklenmemeli ve tetkiklere erkenden başlanmalıdır (bkz. Over Rezervi). Yaş faktörünün yanı sıra erken infertilite araştırma yapılmasının en önemli nedenlerinin başında kadınlarda yumurtalık rezervinde azalma ile ilişkili olan durumlar gelmektedir ki bunlar endometriozis (bkz. Endometriozis), çikolata kisti (bkz. Endometrioma), yumurtalık rezervini etkileyebilecek sistemik hastalıklar (galaktozemi, çocukluk sonrası geçirilen kabakulak, vb.), geçirilmiş dış gebelik operasyonları (bkz. Ektopik Gebelik), geçirilmiş pelvik cerrahiler, ailesel erken menopoz öyküsü ve yapılan tahlillerde yüksek FSH ve/veya düşük AMH düzeylerinin tespit edilmesi gelmektedir. Benzer şekilde erkek eşte de bulunabilecek bazı durumlar (bkz. Erkek İnfertilitesi) çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde infertilite araştırmalarına erken başlamayı gerekli kılmaktadır. Bu durumların başında ise, empotans sorunu, geçirilmiş üreme sistemini ilgilendiren hastalıklar, inmemiş testis (kriptorşidizm) öyküsü, geçirilmiş genital travma veya cerrahiler, bazı sistemik hastalıklar (diabet vb.), kemoterapi veya radyoterapi ve kullanılan bazı ilaçlar (antidepresanlar, antihipertansifler) gelmektedir.
İnfertil Hastaların Tedavisinde Sık Kullanılan Bazı İlaçlar
Doğurganlık ilaçları yumurtlamayı düzenler veya uyarır. Yumurtlama bozuklukları nedeniyle infertil olan kadınlar için doğurganlık ilaçları temel tedavi yöntemidir. Doğurganlık ilaçları genellikle yumurtlamayı tetiklemek için doğal hormonlar olan folikül uyarıcı hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH) gibi çalışır. Ayrıca yumurtlayan kadınlarda daha iyi bir yumurtayı veya fazladan bir yumurta veya yumurtayı uyarmaya çalışırlar. Temel doğurganlık ilaçları şunlardır:
Klomifen sitrat: Klomifen sitrat ağızdan alınır ve hipofiz bezinin daha fazla FSH ve LH salmasına neden olarak yumurtlamayı uyarır, bu da yumurta içeren bir yumurtalık folikülünün büyümesini uyarır.
Gonadotropinler: Hipofiz bezini daha fazla hormon salması için uyarmak yerine, bu enjekte edilen tedaviler yumurtalıkları doğrudan birden fazla yumurta üretmesi için uyarır. Gonadotropin ilaçları arasında insan menopozal gonadotropin veya hMG (Merional, Menopur) ve rekombinant FSH (Gonal-F) bulunur. Başka bir gonadotropin olan insan koryonik gonadotropin (Ovidrel, Pregnyl), yumurtaları olgunlaştırmak ve yumurtlama sırasında salımlarını tetiklemek için kullanılır. Çoğul gebe kalma ve gonadotropin kullanımıyla erken doğum yapma riskinin daha yüksek olduğuna dair endişeler var.
Metformin: Metformin, insülin direnci bilinen veya şüphelenilen bir kısırlık nedeni olduğunda, genellikle PKOS tanısı olan kadınlarda kullanılır. Metformin, asıl olarak insülin direncini düzeltmeye, ve böylece yumurtlama olasılığını arttırmaya yardımcı olur.
Letrozol: Letrozol (Femara, Letu), aromataz inhibitörleri olarak bilinen bir ilaç sınıfına aittir ve klomifene benzer şekilde çalışır. Letrozol yumurtlamaya neden olabilir. Bununla birlikte, bu ilacın erken gebelik üzerindeki etkisi henüz bilinmemektedir, bu nedenle yumurtlama indüksiyonu için diğerleri kadar sık kullanılmamaktadır.
Bromokriptin: Bir dopamin agonisti olan Bromokriptin (Dostinex), hipofiz bezinin aşırı prolaktin üretiminden (hiperprolaktinemi) kaynaklanan yumurtlama sorunlarına neden olduğunda kullanılabilir.
Yardımlı Üreme
En sık kullanılan üreme yardımı yöntemleri şunlardır:
Aşılama (IUI): IUI sırasında milyonlarca sağlıklı sperm yumurtlama zamanına yakın bir şekilde rahim içine yerleştirilir.
Yardımla üreme teknolojisi (YÜT): Bu, bir kadından olgun yumurtaları almayı, onları bir erkeğin spermiyle laboratuarda döllemeyi ve ardından embriyoları döllenmeden sonra rahme aktarmayı içerir. IVF, en etkili yardımcı üreme teknolojisidir. Bir IVF döngüsü birkaç hafta sürer ve sık kan testleri ve günlük hormon enjeksiyonları gerektirir.
