Yazar: Özkan Özdamar

Düşük Yumurtalık Rezervi

Over Rezervi Ne Anlama Gelir?

‘Yumurtalık Rezervi’ terimi, oosit olarak da bilinen yumurtalarınızın sayısı ve kalitesi anlamına gelir. Yumurtalık rezerviniz azalmışsa bu durum, yumurtalarınızın sayısının ve kalitesinin yaşınıza göre beklenenden daha düşük olduğu anlamına gelir. Düşük yumurtalık rezervi (DOR), her yaştan insanı etkileyebilir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılmış bir araştırmaya göre, rahmi olan kişilerin yaklaşık yüzde 10’u bu sorun ile karşı karşıyadır. Azalmış yumurtalık rezervinin maalesef tedavisi bulunmamaktadır, ancak bu duruma rağmen hamile kalmak mümkündür.

Düşük yumurtalık rezervi (DOR), yumurtalığın normal üreme potansiyelini kaybettiği ve doğurganlığın tehlikeye girdiği bir durumdur. Bu durum, hastalık veya yaralanmadan kaynaklanabilir, ancak çoğunlukla normal yaşlanmanın bir sonucu olarak ortaya çıkar. DOR, infertilite nedeni ile doktora başvuran hastaların % 10-30’unda mevcuttur.

Yaşa göre ortalama yumurta sayısı nedir?

Yumurtalık rezervinizdeki “ortalama” yumurta sayısı yaşa bağlıdır. Henüz siz annenizin rahmindeyken kendi yumurtalarınız oluşmuştur. Başka bir deyişle, sahip olacağınız tüm yumurtalarla beraber dünyaya gelirsiniz. Bu seviyeden itibaren, yumurta rezerviniz zamanla azalır. Yumurtalık rezervinizi bir sepet yumurta olarak düşünebilirsiniz. Tipik olarak bir sepet dolusu yumurta ile doğarsınız ve bu yumurtalar hayatınız boyunca tükenir. American College of Obstetricians and Gynecologists’e göre, bunlar her yaşta sahip olduğunuz ortalama yumurta sayısıdır:

20 haftalık gebelik: 6 ila 7 milyon oosit
Doğum: 1 ila 2 milyon oosit
Ergenlik: 300.000 ila 500.000 oosit
37 yaş civarında: kabaca 25.000 oosit
51 yaş civarında, (ABD’deki ortalama menopoz yaşı): kabaca 1.000 oosit

Yumurtalık rezervi azalmış olanlar, olmayanlara göre daha az yumurtaya sahipken, bu durumdaki kadınlar için ortalama yumurta sayısı konusunda net bir fikir birliği yoktur. 2015 tarihli bir makalede belirtildiği gibi, azalan yumurtalık rezervi genellikle yumurtalık rezervindeki yumurta sayısıyla değil hormon seviyeleri ile tanımlanır, bu da durumun tanımını kafa karıştırıcı hale getirir. Azalmış yumurtalık rezervi, yumurtaları saymakla değil, hormon seviyelerini ölçen kan testleri ile teşhis edildiğinden, azalmış yumurtalık rezervi olan birinin ortalama yumurta sayısını belirlemek zordur.

DOR’a Ne Sebep Olur?

Kadınlar yaşlandıkça doğal doğurganlık potansiyelleri azalmaya başlar. Bu durum evrenseldir ve 30 yaş gibi erken bir yaşta görülebilir ve bunu izleyen on yılda daha belirgin hale gelir. Tipik olarak, az sayıda kadın 40’lı yaşlarının ortasına kadar normal doğurganlığı korur. Yardımla üreme, doğurganlıktaki bu azalmadan sorumlu yumurtalardaki değişiklikleri tersine çevirmediğinden, IVF uygulanan hastaların başarı oranları, popülasyonun büyük bölümünde görülen doğal doğurganlıktaki normal düşüşe paraleldir. Hastalık veya genetik anormallikler bu düşüşü hızlandırabilir.

Nüfusun yüzde biri, 40 yaşından önce yumurtalık yetmezliği (erken menopoz) yaşar. Bu durum, erken yumurtalık yetmezliği veya erken menopoz olarak adlandırılır. DOR hastaları, erken yumurtalık yetmezliğine yol açan kalıtsal bir durum olan ve aynı zamanda kalıtsal zihinsel engelliliğin ve otizmin en yaygın nedeninden de sorumlu olan Frajil X Sendromu için bir kan testi ile taranmalıdır (FMR1 geni premutasyonu).

DOR’un belirtileri nelerdir?

Çoğu kadında düşük yumurtalık rezervi herhangi bir belirtiye ya da şikayete neden olmaz ve oldukça sinsi seyreden bir durumdur. Daha nadiren de adet düzeninde bozulmalar görülebilir, adet kanamalarının araları kısalabilir. Menopoz yaklaştığında, kadınlar sıcak basması, uyku güçlüğü, adet dönemlerinin atlanması ve vajinal kuruluk gibi belirtiler fark edebilirler.

Düşük yumurtalık rezervi, en çok çocuk sahibi olamama şikayetine neden olmaktadır. Çocuk sahibi olamama şikayeti ile doktora başvuran hastaların %10-30’unda azalmış yumurta sayısı bulunmaktadır. Yaşınız genç bile olsa, evlendikten sonraki bir yıl içinde gebe kalamıyorsanız, vakit kaybetmeden bir üreme sağlığı uzmanına başvurup yumurtalık rezervinizi değerlendirmelisiniz. Düşük yumurtalık rezervi teşhisi konan kadınlarda zaman kaybetmeden bir tüp bebek tedavisine başlanmalıdır. Çünkü yumurta sayısındaki azalma süreklilik gösteren bir durumdur ve zaman geçtikçe daha da şiddetlenecektir.

Ayrıca zamanında ve uygun tedavi yapılmadığı taktirde, yumurta sayısı düşük olan kadınlarda tüp bebek başarı oranları da düşmekte ve tedavide yumurta gelişimi sağlanamayabilmektedir.

DOR Nasıl Teşhis Edilir?

Yumurtalıklarda bulunan yumurtaların sayısını tahmin etmek için bazı testler mevcuttur. Ancak bunlardan en doğru sonucu verenler ve en çok kullanılanlar şunlardır: 1. Kanda bakılan AMH düzeyleri, 2. Ultrason ile değerlendirilen yumurta sayımı.

AMH (Anti-Müllerian Hormon), doğurganlık potansiyeli tahmin etmede oldukça başarılı bir kan testidir. Bu hormon genellikle vücuttaki yumurta sayısını yansıtır. Kadınlar için en önemli atılarından bir tanesi, adet döneminin herhangi bir gününde ölçülebilmesidir. Yine ölçüm yaptırmak için aç veya tok olmaya da gerek yoktur.

Yumurta sayısını değerlendirmedeki diğer önemli test ise yumurta sayımıdır ve hem karından hem de hazneden (vajinal) ultason ile yapılabilmektedir. Fakat vajinal ultrason ile yapılan ölçümler, daha doğru sonuçlar vermektedir.

DOR Nasıl Tedavi Edilir?

Uzun zamandan beri tıp dünyası yumurtalık rezerv azalması veya yumurtalık yaşlanmasına yönelik tedaviler üzerinde çalışmaktadır. Fakat günümüzde, yumurtalık rezerv azalmasını yavaşlatan veya engelleyen hiçbir tedavi bulunmamaktadır. Yumurta sayısının azaldığı belirlendikten sonra, uygulanan tedaviler gebe kalma süresini hızlandırmak veya bir hastanın sonraki yıllarda kullanımı için yumurtaları veya embriyoları dondurmak amacını güdebilir.

Tüp bebek tedavilerinde de yumurta sayısı azalmış kadınlara özel olarak uygulanan bazı tedavi yöntemleri (DuoStim veya ardışık yumurtalık uyarımı) veya tedavilere ilave edilen ilaçlar bulunmaktadır. Bu yöntem ve ilaçlar, uygulanan tüp bebek tedavisindeki başarı oranlarını bir miktar yükseltebilir. Yumurta sayısı düşük olan kadınlara yapılan tüp bebek tedavilerinde, daha çok sayıda yumurta toplayabilmek için daha yüksek dozlarda ilaç kullanımı da mümkündür.

Sonuç olarak, tüp bebek tedavilerinde elde edilen yumurta sayısı arttıkça başarı şansı da artmaktadır. Ancak, gebeliğin de tek bir sağlıklı yumurtanın döllenmesi ile gerçekleştiği unutulmamalıdır. İçinde bulunduğumuz COVID-19 pandemisi nedeniyle tüp bebek tedavileri başlandıçlarının geciktirildiği göz önüne alındığında, yumurta rezervi değerlendirmesinin geciktirilmemesi ve azalmış yumurta sayısı tespit edildiğinde de tedavilerin geciktirilmeden başlatılması çok önemlidir.

Yumurtalık Rezervi Nedir?

YUMURTALIK (OVER) REZERVİ

Yumurtalık (over) rezervi, kadının her iki yumurtalığında bulunan ve gebe kalmayı sağlayan yumurtaların sayısını ifade eder. Kadınların dünyaya geldiklerinde yumurtalıkları içinde bulunan yumurta sayısı bellidir ve henüz siz annenizin rahmindeyken yumurtalıklarınızda kendi yumurtalarınız oluşmuştur. Başka bir deyişle, sahip olacağınız tüm yumurtalarla beraber dünyaya gelirsiniz. Doğumdan itibaren, yumurta sayınız zamanla azalır ve bu doğal bir süreçtir. Yumurtalık rezervinizi bir sepet yumurta olarak düşünebilirsiniz. Tipik olarak bir sepet dolusu yumurta ile doğarsınız ve bu yumurtalar hayatınız boyunca yavaş yavaş azalır ve en sonunda tükenince menopoz ortaya çıkar.

Kadın vücudundaki yumurta sayısı, kadının yaşı ilerledikçe azalmaktadır; ancak yumurtalık rezervindeki düşme, her yaştan kadını etkileyebilen bir sorundur.

Yumurta sayısı düştükçe hem doğal yollarla gebe kalabilme şansı, hem de tüp bebek tedavilerindeki başarı şansı azalmaktadır. Ayrıca yumurtalık rezervinin azalması, ilerleyici bir durumdur ve zamanla daha da şiddetlenmektedir. Bir yıldır korunmasız ilişkisi olmasına rağmen çocuk sahibi olamayan veya yumurta sayısının azalması açısından risk taşıyan kadınların, mutlaka bir üreme sağlığı uzmanına müracaat ederek yumurtalık rezervlerini değerlendirmeleri gerekmektedir. Yumurtalık rezervi azalmış olan hastaların, doktorları ile olası tedavi seçeneklerini belirleyerek vakit kaybetmeden tedavilere başlaması çok önemlidir.

Yumurtalık rezervini tahmin edebilmek için en çok kullanılan ve en güvenilir sonuçları veren 2 parametre, ultrason ile değerlendirilen AFC ve kanda bakılan AMH hormonudur. Bunların dışında daha az güvenilir olarak adetli iken bakılan follikül uyarıcı hormon (FSH), estradiol ve İnhibin B de yumurtalık rezervini ön görmede kullanılmaktadır. Yumurtalık rezerv testlerinin, yardımla üreme tedavileri (Assisted Reproductive Technologies, ART) yapılacak kadınların yanı sıra, 35 yaşını geçmiş, ailesinde erken menopoz öyküsü olan, önceden yumurtalık cerrahisi, kemoterapi veya radyoterapi geçirmiş, daha önceden yumurtalık uyarımı tedavisine kötü yanıt vermiş kadınlara da yapılması önerilmektedir. Yumurtalık rezerv testlerinden en sık kullanılan AMH’nin düşük kan seviyelerinin ne olduğu henüz net olmamakla birlikte 1.5 ng/mL’nin altındaki değerler sıklıkla düşük kabul edilmekte ve düşük AMH’nin, özellikle de 1 ng/mL’nin altındaki değerlerin; IVF’te yumurtalık uyarımına kötü yanıt, kötü embryo kalitesi ve kötü gebelik sonuçları ile ilişkili olduğu bilinmektedir.

Tüp Bebek ve Beslenme

Tüp Bebek Tedavisi ve Beslenme

Günümüzde beslenme, sağlığımız üzerindeki önemi giderek daha çok anlaşılan bir konudur. Özellikle stresli ve zorlu yaşam süreçlerinde beslenmenin sağlığımız üzerindeki etkileri daha da ön plana çıkmaktadır. Tüp bebek süreci de kadının yaşamındaki bu zorlu süreçlerden bir tanesidir ve bu sebeple beslenme dikkat edilmesi gereken bir konudur. Tüp bebek tedavisi gören kadınlardaki önemli endişelerden bir tanesi de bu süreçte beslenmenin nasıl olacağıdır.

Tüp bebek tedavisinde başarıyı artıran etkenlerden biri de ideal kiloda olmaktır. Yapılan çalışmalarda tüp bebek tedavisine başlamadan önce aşırı kilosu olan kadınlarda, tüp bebek tedavisi sırasında yüksek doz ilaçlara gereksinim duyulduğu, bu kadınlarda transfer edilen embriyoların, rahim içine daha az tutunduğu veya düşük yapma oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Kilonun çok fazla olmasının yanı sıra aşırı düşük kiloda olmak da tedavi sürecini zorlaştırmaktadır. Bu sebeple, tüp bebek tedavisine başlamadan önce ideal kilonun yakalanması, varsa fazla kiloların mümkün olduğunca verilebilmesi çok önemlidir. Tedaviye başlamadan önce ideal kiloyu yakalamak için diyetisyen yardımı alınabilir.

Tüp bebek tedavisi sürecinde bol sıvı almak gerekir. Bu sıvının ana kaynağı su olmalıdır ve kola, çay, maden suyu yerine günde en az 2-3 litre su tüketilmelidir. Yetersiz sıvı alan kadınlarda bazı genitoüriner sistem infeksiyonlarının sıklığı artmakta ve bunlar da düşükleri tetikleyebilmektedir.

Tüp bebek tedavisi süresince nohut, kuru fasulye, barbunya sofralardan eksik edilmemelidir. Bu gıdalar önemli birer protein ve vitamin deposudur. Haftalık yemek programında en az 2 gün kuru baklagiller olmalıdır. Protein, mineral ve omega-3 bakımından en zengin olan besin balıktır. Haftada en az iki kez balık tüketmek, tedavi başarısını olumlu etkiler.

Hem tüp bebek tedavisi hem de gebelik döneminde olmazsa olmaz vitaminlerden bir tanesi de folik asittir. Folik asit bakımından zengin yeşil yapraklı sebzeler, fındık ve badem gibi kuruyemişler tercih edilmelidir. Bu besinlerin tüketilmesine rağmen, özellikle gebelik düşünen kadınlarda ve gebelerde, vücudun folik asit gereksinimi karşılanamayabilir; bu sebeple de folik asit takviyelerinin kullanılması önerilmektedir.

Besinlerin içeriği kadar pişirme yöntemleri de son derece önemlidir. Kızartma, ızgara gibi pişirme yöntemleri yerine; haşlama, buğulama, fırında pişirme yöntemleri tercih edilmelidir. Özellikle kızartma ve ızgara yöntemlerinde, vücudumuz için son derece zararlı bazı kimyasal maddeler açığa çıkmakta ve bunlar yüksek miktarlarda vücuda alınmış olmaktadır. Ayrıca sebzelerin tüketiminde çok fazla haşlanmamasına ve vitamin içeriklerinin azaltılmamasına dikkat edilmelidir.

Tüp bebek tedavisinde diğer önemli bir husus da sigara kullanımıdır. Sigaranın kadında yumurta ve erkekte sperm hücrelerinin genetik yapılarına son derece zararlı olan kimyasal maddeler içerdiği gösterilmiştir. Ayrıca sigara, yeni oluşan embriyonun rahim içine tutunmasını zorlaştırmakta veya embriyonun gelişimini negatif yönde etkilemektedir. Tüp bebek tedavisi sürecinde sigara içiliyorsa bırakılmalı ve hatta sigara içilen ortamlardan uzak durulmalıdır.

Tüp Bebek Tedavisi ile Dünyaya Gelen Bebekler Diğer Bebeklerden Farklı mı?

Tüp bebek tedavisi esnasında yumurtalıkların uyarılması adına uygulanan ilaçlar ve uygulanan işlemler yalnızca yumurtanın spermle döllenmesini gerçekleştirmek ve embriyonun oluşmasını sağlamak için uygulanmaktadır. Bundan sonraki evrede ise embriyonun rahme transfer edilmesi ve doğum gerçekleşene dek anne adayının rahminde kalması için çalışmalar yapılmaktadır. Tüp bebek tedavi yöntemiyle doğacak olan bebeklerde bundan sonraki aşamalarda, normal hamileliklerin sürecinden geçerek doğan bebekler gibi aynı süreçlerden geçip doğarlar. Bu sebeple de her iki yöntemle doğmuş olan bebekler arasında herhangi bir fark bulunmaz.

Her ne kadar tüm gebelik süreci, doğal gebelikler ve tüp bebek gebeliklerinde tamamen aynı olsa da, zaman zaman tüp bebekle elde edilen gebeliklerde düşük oranlarının çok az daha yüksek olduğunu gösteren istatistikler bulunmaktadır. Dolayısıyla bebeklerinin sağlığını önemseyen anne baba adayları, doktorlarının düşük konusunda yapacakları uyarılara kulak asmalıdırlar. Yine tüp bebek gebeliklerinin, normal gebeliklere göre bir veya iki ay önce doğabildiğine dair veriler de bulunmaktadır.

Tüp Bebekle Doğan Bebekler

Tüp Bebek Tedavisi ile Dünyaya Gelen Bebekler Diğer Bebeklerden Farklı mı? Tüp bebek tedavisi esnasında yumurtalıkların uyarılması adına uygulanan ilaçlar ve uygulanan işlemler yalnızca yumurtanın spermle döllenmesini gerçekleştirmek ve

Okumaya devam et

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI

Tekrarlayan gebelik kayıplarının tanımında farklı kriterler ve tanımlamalar kullanılmaktadır.

Genel olarak kabul edilen tanımlama; 20. gebelik haftasından önce klinik olarak tanı konmuş 3 veya daha fazla ardışık gebelik kaybı iken ASRM’nin yapmış olduğu tanımlama ise ultrasonografi veya histopatoloji ile tanı konmuş 2 veya daha fazla klinik gebeliğin kaybıdır.

Gebelik kayıplarının çoğu farkedilmemektedir. Hassas hCG ölçümlerinin kullanıldığı son çalışmalarda implantasyondan sonraki gebelik kayıplarının gerçek oranı %31 olarak bulunmuştur. SAT’tan itibaren, klinik olarak farkedilen gebeliklerin %15-20‘si 20. haftadan önce kayıpla sonuçlanır. Gebelik kaybının tekrarlama riski;

Bir canlı doğum varsa : %15
Bir abortus varsa : %30
2 abortus varsa : %30-40
3-4 abortus varsa : %40-50

olarak kabul edilmektedir.

Gebelik kaybı riski; 40 yaşından sonraki risk 20 yaşındaki bir kadının 2 katıdır. Neden sadece anöploid konsepsiyonların artması değildir. Uterin kan akımını azalması, kronik enfeksiyonlar, LPD etken olabilir. İmplantasyonda önemli bir role sahip olan endometrial glikoproteinler ve integrinler de artan yaşla birlikte azalmaktadır. Bir sonraki gebeliğin başarısı ile yaş-gebelik kaybı sayısı arasındaki ilişki tablo 1 de verilmiştir.

Tablo 1: Bir sonraki gebeliğin başarısı ile yaş-gebelik kaybı sayısı arasındaki ilişki

		Gebelik kaybı sayısı
		2		3	4		5
Y A Ş	20	92	90		88	85
	30	84	80		76	71
	40	69	64		58	52

Tekrarlayan gebelik kayıpları; tüm kadınların %1-3’ünde görülür.

TGK subtipleri:

Primer TGK: Viabiliteye ulaşmamış tekrarlayan gebelik kayıpları.

Sekonder TGK: Önceden canlı doğumu öyküsü olan ve tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlar.

Tersiyer TGK: Multiple spontan düşükleri olup arada normal gebeliği olan kadınlar.

Etyoloji

Genetik faktörler %5

Kromozomal

Multifaktöryel

Anatomik faktörler %12

Konjenital
İnkomplet Müllerian füzyon veya septum

reabsorbsiyonu

Dietilstilbesterol maruziyeti
Uterin arter anomalileri
Servikal yetmezlik
Akkiz
Servikal yetmezlik
Sineşi
Leiomyomlar
Endometrisis, adenomyosis

Endokrin faktörler %17

Luteal faz yetmezliği
Tiroid hastalıkları
Diabetes mellitus
Prolaktin bozuklukları

Enfeksiyöz faktörler %5

İmmünolojik faktörler %50

Humoral Mekanizmalar
Antifosfolipid antikorlar
Antisperm antikorlar
Antitrofoblast antikorlar
Blokan antikor eksikliği
Hücresel Mekanizmalar
Reprodüktif antijenlere TH1 selluler immün yanıt (embryo/trofoblast-toksik faktörler/sitokinler)

b.TH2 sitokin, growth faktör ve onkojen eksikliği

c.Supresör hücre ve faktör eksikliği

d.Major histokompabilite antijen ekspresyonu

Diğer faktörler

Çevresel etkenler
İlaçlar
Plasental anomaliler
Medikal Hastalıklar

TGK’larının varsayılan nedenlerinden sadece 3 tanesi geniş çevrelerce kabul görmüştür.

1) Parental kromozomal anomaliler

2) Antifosfolipid antikor sendromu

3) Uterin anomalilerin bir bölümü

Kuşkulanılan fakat kanıtlanmamış diğer nedenler ise

1) Alloimmünite

2) Endokrinopatiler

3) Çeşitli infeksiyonlar

4) Çevresel toksinler

Artık trombofililerin spontan düşükler de dahil olmak üzre gebelik kaybı için önemli bir risk artışıyla ilişkili olmadığı gözükmektedir.

Gebelik kayıplarının zamanlaması etyolojik sebep açısından ipucu verebilir;

otoimmün hastalıklar ve anatomik sorunlar daha çok 2.trimester kayıplarına neden olurken,
genetik faktörler ve endokrin nedenler sıklıkla embryonik (erken gebelik) kayıpla sonuçlanır.
İdiopatik TGK olan bireylerde düşükler aynı gebelik haftalarında meydana gelmektedir.

TGK ile sporadik gebelik kayıpların birçok nedeni benzerlik göstermesine karşın, görece sıklıkları iki kategori arasında farklılık göstermektedir.

Örneğin; TGK’daki ilk trimester kayıplarında genetic anomali bulunma sıklığı, sporadik kayıplardan anlamlı oranda daha düşüktür.

Genetik nedenler

TGK larının yanlızca %2-5’ini oluşturmaktadır.
Tetkik = Her iki ebeveynin karyotip değerlendirmesi gerekli olarak kabul edilmektedir.

Gebelik ürününün incelenmesi kısıtlılıkları nedeniyle önerilmiyor

Yönetim: Anormal karyotipli çiftlere IVF sonrası preimplantasyon genetic tanı yöntemi uygulanabilir.

Parental Karyotipleme

Yapılmış geniş hasta serili bir çalışmada TGK sı olan çiftlerin (8208 kadın ve 7834 erkek)

%2.9’unda kromozom anomalisi saptanmıştır ve
bu oran genel populasyonda görülen sıklıktan 5 kat fazladır.

Saptanan anomalilerin;

%50’sini dengeli resiprokal translokasyonlar
%24’ünü Robertsonian translokasyonlar
%12’sini 47,XXY (Klienfelter sendromu) gibi X kromozom mozaisizmi oluşturmaktadır.

Gebelik ürününün incelenmesi

Rutin önerilmiyor
ardışık düşükten sonra fetal dokunun kromozomal anomaliler açısından incelenmesi bazı kaynaklar tarafından önerilmektedir.
Bunun nedeni;
karyotip anomalisinin sporadik gebelik kaybını düşündürmesi ve dolayısıyla sonraki gebelikte fetal kayıp için artmış bir risk öngörmemesidir. Buna karşın normal karyotipli düşük materyali farklı nedenleri düşündürerek erken inceleme gerekliliğini ortaya koyabilir.
Rutin karyotiplemeye karşı çıkanlar ise;
1) yüksek maliyeti
2) yanıltıcı sonuç olasılığıdır. Bu özellikle anormal hücrelerin plasental mozaisizmi olan gebelikten elde edilmesi durumunda doğrudur. Bunun yanında tespit edilen 46XX karyotipin maternal dokularla kontaminasyonu yansıtabilir.
Sonuç olarak; gebelik ürünlerinin karyotiplemesi tam olarak fetal karyotipi yansıtmayabilir. Maliyeti ve sağladığı bilginin kısıtlı olması nedeniyle bu uygulama rutin olarak önerilmemektedir.

Tedavi:

Anormal karyotipli çiftlere IVF sonrası preimplantasyon genetic tanı yöntemi uygulanabilir.
Translokasyon olduğu bilinen çiftlerle yapılmış çalışmada; PGT’nin
1) başarılı gebelik oranını arttırdığı
2) gebe kalma zamanını kısalttığı bulunmuştur. Böyle olsa bile dengeli translokasyonu olan çiftlerin prognozu herhangi bir girişim olmadan da genellikle iyidir.
İdyopatik (Açıklanamayan) TGK olan çiftlere, karyotip normal olsa bile PGT incelemesini öneren görüşler vardır.
Bunun nedeni kontrol grubuyla karşılaştırıldığında TGK öyküsü olan kadınların embryolarında daha yüksek oranda anöploidi bulunmasıdır.
Ancak yapılmış geniş bir prospektif kohort çalışmanın sonuçları bu uygulamayı desteklememektedir.
ASRM; kromozomal olarak normal çiftlere PGT’yi önermiyor.

Anatomik Faktörler

TGK olgularının %15’inde konjenital veya edinsel uterus anomalisi olabilmektedir.

Edinsel anomaliler:

1) Uterin nedenler:

intrauterine sineşi,
leimyom (kaviteyi distorsiyonu yapan myomlar)
endometrial polip gibi bazı edinsel uterin anomaliler gebelik kaybını arttırırlar.

2) Servikal yetmezlik:

Yetersiz serviks ilk trimester gebelik kaybına neden olmayan fakat ikinci trimesterde artmış gebelik kaybı riskine neden olmaktadır.
Genellikle 16 ile 18.haftadan sonra ağrısız servikal dilatasyonu takiben doğumla kendini gösterir

Konjenital Anomaliler

TGK’i olan hastaların yaklaşık %17sinde;
infertil kadınların %7.3ünde ve
genel populasyondaki kadınların %6.7sinde uterin anomali bulunduğu sonucuna varmışlardır.

Uterin anomali	Spontan gebelik kaybı (1.ve 2.tr) %
bikornis	40-70
septum veya unikornis	35-85
didelfis	40

TGK olgularında uterin septum en sık görülen ve en kötü prognostik sonuçlara sahip uterin anomalidir. Septum olan olgularda düşük riski %60’a kadar artabilmektedir. Septumun kanlanmasının azalması düşük implantasyonun olası nedenidir.

Yapılmış çalışmalarda uterin septumun histeroskopik rezeksiyonu ile TGKsı olan olgularda gebelik kaybının anlamlı derecede azaldığı belirtilmiştir.

Uterus bikornis; %40-70 oranında 1. ve 2.tr gebelik kaybı görülmektedir. Bazı cerrahi prosedürler tanımlanmış olsa da etkinliği kanıtlanmamıştır.

Tanı

Transvajinal 3D ultrasonografi, HSG ve MR tanıda kullanılmaktadır.

Tedavi

Uterin septum rezeksiyonu
Myomektomi
Polipektomi

Endokrin Nedenler

TGK’nın %8-12’si endokrin faktörler sonucu oluşur.

Nedenler;

Luteal faz defekti (LFD)
PCOS
Tiroid hastalıkları
DM

LFD

İmplantasyon zamanında endometriumun yetersiz gelişimi LFD olarak adlandırılır.

Gebelik kaybının bir nedeni olup olmadığı tartışmalıdır.

LFD, genellikle korpus luteumdan yetersiz progesterone sekresyonuna dayandırılır. Bu, normal folikülogenez ve luteal fonksiyonu önleyen endokrin bozukluklar nedeniyle olabilir.

Bu bozukluklar hiperprolaktinemi, tiroid bozuklukları ve PCOS’dur.

LFD olduğu varsayıldığında tedavi,

progesterone desteği,
korpus luteum desteğini arttırmak için hcg uygulaması ya da
ek korpus luteum oluşturan CC gibi ovulasyon indüksiyonu ilaçlarından oluşur.

Yapılmış bir derlemede erken gebeliğin ortasına kadar verilen progesterone desteğinin gebelik kaybı riskini azaltmadığı sonucuna varmışlardır.

LFD için progesterone replasmanı tartışmalı olmasına ragmen; örneğin over tümörü için korpus luteumu çıkarılan hastalarda 8-10.haftaya kadar progesterone kullanımı açıkça endikedir.

Polikistik Over Sendromu (PKOS)

PKOS’u olan kadınların genellikle gebelik kaybı için artmış riske sahip oldukları kabul edilir. Ancak bu ilişki son zamanlarda sorgulanmaktadır.
PCOSlu kadınlarda düşük riski %20-40 kadar yüksek olabilir.
TGK olan kadınlarla yapılan bir çalışmada tanı için Roterdam kriterleri kullanıldığında %8-10’unda PKOS saptanmıştır. PKOS’un bu sıklığı genel yetişkin kadın populasyonundakiyle benzerlik göstermektedir.

PKOS ve gebelik kaybı arasındaki potansiyel ilişkiyi açıklamak için birçok mekanizma öne sürülmektedir.

Bu açıklamalar;

Artmış serum LH, androjenler veya insulin seviyelerinin over fonksiyonları üzerindeki etkisi yer almaktadır.
Endometrial LH reseptörlerinin bu LH yüksekliği nedeniyle aşırı şekilde uyarılması implantasyonu bozabilir.
Kronik olarak artmış LH düzeylerinin oosit gelişimini kötü yönde etkileyebileceğidir.
Kabul edilen üçüncü mekanizma; LH’nın başlattığı foliküler atreziye ve kötü oosit gelişimine neden olduğu bilinen intraovaryen androjen düzeylerinin artmasıdır.

PKOS tedavi

Hiperinsülineminin gebelik kaybına etkisini gösteren bilgiler oldukça güçlüdür.

RCT çalışmalarda metformin tedavisi ile gebelik kaybı riskinde düzelme bulunmamıştır.

Günümüzde PCOS’lu kadınlarda, özellikle insulin direnci bulunmayanlarda sadece gebelik kaybını tedavi etmek için rutin metformin tedavisi önerilmemektedir.

Diabetes Mellitus

İnsüline bağlı diabetes mellitusta, hem spontan gebelik kaybı hem de major konjenital anomali oranları artmıştır.
Bu riskler konsepsiyon sırasındaki ve gebeliğin erken dönemindeki metabolic kontrolün derecesiyle yakından ilişkilidir.
Vurgulanması gereken nokta ideal metabolik kontrolün sağlanması durumunda bu risklerin azalmasıdır.
Yapılmış çalışmalarda kontrolü çok iyi olan kadınlardaki gebelik kaybı oranlarının diabeti olmayan kadınlarla benzer olduğunu gözlemlemişlerdir.

TGK olgularında; DM açısından tarama

kan glukoz ve
HbA1c değerleri ile yapılmaktadır.

Kimleri tarayalım?

Bilinen veya hastalığın klinik bulgularını gösteren (polidipsi, poliüri, kilo kaybı, halsizlik,ayaklarda uyuşma, iye, mantar enfeksiyonu) olgular dışında rutin olarak önerilmemektedir

Hipotiroidizm

Ciddi iyot yetersizliği veya aşikar hipotiroidi subfertiliteye ve gebelik kaybı için risk artışına neden olur; fakat subklinik hipotiroidinin etkisi net değildir.
Ayrıca tiroid hormon yetersizliğinin TGK üzerine etkisi araştırılmamıştır.
Tiroid oto-ac pozitifliği olan olgularda (ötiroid olsa bile) artmış fetal kayıp bildirilmiştir (tartışmalı).

Semptomatik kadınlarda tiroid fonksiyon testlerinin değerlendirilmesi gerekli olmasına rağmen, TGK olan tüm kadınlarda taranması tartışmalıdır.

Öyküde tiroid hastalığı olan veya tiroid disfonksiyon semptomları olan olgularda TFT bakılmalı.

Tedavi: Aşikar tiroid hastalığı olanlarda tedavi verilmelidir.

Enfeksiyöz nedenler

Az sayıda enfeksiyon erken gebelik kaybı ile kesin ilişlidir. Infeksiyonların çoğunun sporadik olması veya koruyucu maternal antikorları uyarması nedeniyle TGK’na neden olma olasılıkları daha da azdır.
TGK’a sebep olduğu kanıtlanmış enfeksiyöz ajan bulunmamaktadır
Asemptomatik kadınlarda infeksiyon için rutin tarama yapılması ve ampirik antibyotik tedavisi önerilmemektedir.
İnceleme; klinik servisit, kronik veya tekrarlayan bakteriyel vajinozis olgularıyla sınırlandırılmalıdır.

İmmünolojik nedenler

TGK’ı olan olguların %20’sinde neden olarak karşımıza çıkmaktadır.

1) Alloimmün nedenler

2) Otoimmün nedenler

İmmünolojik sistem;

Komplike bir sistemdir.
Hastalıklara karşı ilk devreye giren sistemdir.
İmmün sistem proteinleri normal veya yabancı olarak algılar.
Yabancı bir proteine karşı verilen immün yanıt antijenin nötralize edilmesi veya tahrip edilmesidir.

Alloimmün bozukluklar

Teorik olarak normal gebelik;

embryonik dokulardaki Paternal orjinli antijenelere karşı; maternal immünolojik tanıma ve yanıt (sızlık) gerektirir.

İleri sürülen mekanizmalar;

Maternal antipaternal lenfositotoksik a.c üretimi
Maternal hücresel immün yanıtı önleyen; bloke edici antikorların yetersizliği
Anne baba arasındaki majör histokompatibilite kompleks insan lökosit antijenlerin artmış benzerliği paternal kaynaklı fetal antijenlerin anne tarafından tanınmasını engellemekte ve yetersiz bazı bloke edici a.c üretimine neden olmaktadır.
HLA-G; NK hücre reseptörlerine bağlanır ve NK hücre aktivitesini engeller. (HLA-G seviyesinde azalma)

Maternal fetal arayüzdeki lokal immün faktörlerdeki düzensizlik (sitokin regülasyon bozukluğu

Desiduada artmış NK hücreler
Th lenfositleri içeren antijenik immün yanıtın iki temel çeşidi vardır.
Normal gebelikte Th2/Th1 oranı baskındır; TGK olgularda tam tersi

Tanı= Problemli

Tedavi=tanımlanmış tedavilerin etkinlikleri gösterilememiştir.

Otoimmün nedenler

Antifosfolipid antikor sendromu

Antifposfolipid antikorlar

Lupus antikoagülanı
Antikardiyolipin antikorları
Anti-β2 glycoprotein I antikorları

APA;

Uteroplasental damarlarda tromboz, daha sonra plasental enfarkt gebelik kaybına yol açar.
APA’lar trombozdan bağımsız olarak trofoblast fonksiyonunu bozarlar.

Antifosfolipid antikor sendromu tanı kriterleri

Laboratuar bulguları

Anti-cardiolipin (aCL) antikorlar: IgG veya IgM, 2 kez veya daha fazla, en az 12 hafta aralıklarla orta veya üst derece yüksek seviyelerinin ölçümü
Lupus anticoagulant (LA) antikorlar: 2 kez veya daha fazla, en az 12 hafta aralıklarla
Anti-β2 glycoprotein I (IgG or M) 2 kez veya daha fazla, en az 12 hafta aralıklarla

Klinik bulgular

Vasküler tromboz veya
Fetus kaybı 10. veya 10. haftadan sonra veya
34 hafta veya öncesinde erken doğum eklampsi/preeklampsi nedeniyle veya
10 haftadan önce 3 veya daha fazla gebelik kaybı

APAS olan olgularda gebelikte karşılaşılan problemler

Spontan gebelik kaybı
TGK (%5-20 sinde)
Vasküler tromboz (arteriel-venöz)
PE (risk 5-8 kat artmaktadır)
IUGR ( APAS olgularının %15-30’unda)

APAS açısından kimleri tarayalım?

Açıklanamayan arteryel veya venöz tromboz öyküsü olan olagular
Gebelik boyunca yeni oluşan arteriel veya venöz tromboz
önceden testleri yapılmamış VTE öyküs olan olgular
Bir fetal kayıp veya >= 3 rekürren embryonik veya fetal kayıp

APAS tedavisi;

TGK olgularında APAS saptandığında tedavide amaç;

1) gebelik kaybını önlemek

2) gebelikte tromboz gelişimini önlemek

APAS’ı olup TGK veya sporadik fetal kayıp öyküsü olan olgularda Profilaktik doz heparin ve aspirin tedavisi gebelik kaybını %50 oranında azaltır.

TGK veya sporadik fetal kayıp öyküsü yok sadece APAS’ı olan gebelerde tromboz için sadece heparin profilaksisi kullanılmalıdır.

Diğer Faktörler

Çevresel Faktörler:

bir çok bağımsız değişken olduğundan yorum yapmak zordur.

Radyasyon/Antineoplastik Ajanlar:

Tanısal amaçlı X-ray fetal demise yapmaz. Methotrexate’in trofoblastlara affinitesi vardır.

Sigara/Alkol: SA riskini artırır (?). Günde 1 paket sigara içen ve 1 duble alkol alan kadınlarda SA riski 4 kat fazla bulunmuştur.

Kimyasal Maruziyetler: Anestezik gazlar, arsenik, anilin, benzen, etilen oksit, formaldehid, tetrakloroetilen ve kurşun SA riskini artırır. Kemoterapötik ajanları hazırlayan hemşirelerde de SA riski fazladır.

Doktorlar, anestezistler, lab çalışanları, ilaç endüstrisi işçilerinde SA riski yüksek bulunmamıştır.

Açıklanamayan TGK

TGK’I olan (en az 2 gebelik kaybı)

normal karyotip,

pelvik sonografi ile görüntülenebilen uterin malformasyonu olmayan,

antifosfolipid antikoru negatif olan ve

Endokrinolojik olrak patoloji saptamnamayan olgular olarak tanımlanmaktadır.

Bu olgularda ampirik tedavilerin (heparin, aspirin) faydalı etkileri gösterilememiştir.

İzlemde;

Emosyonel destek çok önemlidir.
İlk trimester boyunca haftalık muayene ve USG ile gebeliğin normal seyrettiği hastaya güven kazandırır, ektopik gebeliği ekarte (risk 4 kat fazladır) ettirir.
USG ile FKA saptandığında SA riski %3-5’e düşer.
Önceki gebeliklerde SA’un oluştuğu hafta geride bırakıldığında risk oldukça azalır.
Gebelik haftasından sonra rutin obstetrik bakım verilir.

Tanısal Laparoskopi

TANISAL LAPAROSKOPİ

Giriş

Teknolojideki hızlı gelişmeler, geçtiğimiz son 4 dekadda laparoskopide de belirgin ilerlemeleri beraberinde getirmiş ve laparoskopik cerrahiyi jinekoloji pratiğimizde önemi göz ardı edilemez bir noktaya taşımıştır. Laparoskopik prosedürler daha hızlı hasta mobilizasyonu, daha kısa hastane kalış süreleri, daha az intraoperatif kan kaybı daha az postoperatif ağrı, daha az adezyon oluşumu ve daha iyi kozmetik sonuçlarla ilişkili olarak sağlık giderleri ve morbiditede belirgin azalma sağlamaktadırlar.

Jinekolojide kullanılan laparoskopik prosedürlerin temel mantığı, karın cildi üzerine yapılan multipl kesilerden karın içi boşluğuna gönderilen ve kanül veya trokar adı verilen ince tüpler aracılığı ile pelvik veya abdominal organların incelenmesi ve gerekli durumlarda belirli müdahalelerin yapılmasıdır. Fiber optik kablo sistemine bağlanmış olan halojen veya xenon ışık kaynağı 5 veya 10 mm’lik bir trokardan karın boşluğuna gönderilerek operasyon alanının görüntülenmesi mümkün hale getirilmektedir. Karın boşluğu ise karbon dioksid (CO₂) gazı ile şişirilmektedir ve pneumoperitoneum durumu oluşturulmaktadır ki bu işlem insuflasyon olarak da bilinmektedir. Bu sayede karın ön duvarı iç organların üzerinde yükselmekte ve böylelikle yapılacak olan cerrahi işlem için çalışma alanı yaratmaktadır. CO₂gazı insan vücudunda yaygın olarak bulunmaktadır ve dokular tarafından emilerek respiratuvar sistem tarafından vücut dışına atılabilmektedir. Bu gazın yanıcı olmayan özellikte olması, laparoskopik işlemler esnasında sıklıkla kullanılan enerji modaliteleri açısından da güvenli bir ortam oluşturmaktadır.

Tanısal laparoskopi de intraabdominal organların doğrudan görülmesi ile olası pelvik veya intraabdominal hastalıkların tanınmasına olanak sağlayan minimal invaziv bir metoddur. Tanısal laparoskopi, doku biyopsisi yapılmasını, kültür alınmasını veya sınırlı düzeyde bazı terapötik işlemlerin yapılmasını mümkün kılar.

Tanısal Laparoskopinin Jinekolojik Cerrahideki Yeri

Tanısal laparoskopi, jinekolojide, endometriozis ve adezyonlarının tanısı, kadın infertilitesinin değerlendirilmesi ve uterusun doğumsal anomalilerinin tanısında kullanılmaktadır. Dahası, endometriozis ve adezyonların tanısında, aynı düzeyde duyarlılık ve özgüllük düzeyinde başka yöntem bulunmadığından, tanısal laparoskopi standart yöntemdir. Laparoskopi peritoneal kavitenin geniş açılı ve büyütülmüş görüntüsünü sağladığından dolayı açık cerrahiler esnasında çıplak gözle görülmesi zor olan lezyonların ve ulaşılması güç olan anatomik yapıların veya boşlukların daha kolay bir biçimde görüntülenebilmesi imkanını vermektedir.

Endometriozis ve Adezyonlar

Endometriozis, endometrium benzeri dokuların uterus dışında bulunduğu lezyonlarla karakterize, pelvik ağrı ve infertilite ile ilişkili inflamatuar bir hastalık olup kesin tanısı tanısal laparoskopi esnasında bu lezyonların görülmesi ve lezyonlardan alınan biyopsinin histolojik incelemesi ile konmaktadır. Bazı otörler, bu lezyonların laparoskopi esnasında görsel olarak doğrulanmasının endometriozis tanısında yeterli olacağını savunmakta iken, görsel doğrulamanın sınırlı tanısal değeri olduğu ve tanısal doğruluğun cerrahın tecrübesine bağımlı olduğunu savunan yazarlar da mevcuttur.

Endometrioziste cerrahi eksplorasyon endikasyonlarını; a) medikal tedaviye dirençli kronik pelvik ağrı, b) medical tedaviye kontrendikasyon veya tedaviyi reddetme, c) endometriozis için histolojik tanı gerekliliği, d) adneksiyal bir kitlede malignitenin dışlanmasının gerekliliği ve e) barsak veya üriner obstrüksiyon oluşturmaktadır.

Endometriozis, neden olduğu lezyonlara göre; 1. Yüzeyel peritoneal endometriozis, 2. Ovarian endometriozis (endometrioma) ve 3. Derin infiltratif endometrioma olarak sınıflandırılabilir. Tanısal laparoskopi esnasında yüzeyel peritoneal endometriozis lezyonlarının görünümü değişkendir ve kırmızımsı yama benzeri lezyonlar, beyazımsı opasiteler, sarı-kahverengi renk değişimleri, yarı saydam kabarcıklar veya mavimsi-siyahımsı veya kahverengi düzensiz biçimli lezyonlar şeklinde olabilir. Kahverengi lezyonların görünümü kimi zaman ‘barut yanığı’ şeklinde adlandırılmaktadır ki bu lezyonlar endometriotik odakların subperitoneal kanamasına bağlıdır. Uzun süreden beri mevcut olan bazı lezyonlar skarlaşarak iyileştiklerinden beyaz opasifikasyonlara ve peritoneal yüzeylerde çekilmelere neden olurlar. Nadiren ise lezyonlar periton yüzeylerinde nodül veya kist oluşumuna yol açarlar.

Endometrioziste laparoskopik tanının doğruluğu, lezyonun tipi ve lokasyonuna, cerrahın tecrübesine ve hastalığın yayılımına bağlıdır. Endometriozis nedeniyle yapılan tanısal laparoskopide başlangıç basamak, pelvis ve abdomenin eksplorasyonu, endometriotik lezyonların tanınması ve lezyon lokasyonu ve özelliklerinin belirlenmesi olmalıdır. Tüm lezyonların tanınması, hastalığın evrelemesi ve ileri tedavi seçeneklerinin planlanmasına da olanak verecektir.

Kadın İnfertilitesinin Değerlendirilmesi

İnfertilite değerlendirmesi, 35 yaşın altındaki kadınlarda 1 yıllık, 35 yaşını geçmiş kadınlarda ise 6 aylık korunmasız cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama durumunda başlatılmaktadır.

Kadın infertilitesinin değerlendirilmesi amacıyla pek çok test ortaya atılmışsa da bunlardan yalnızca bazıları iyi düzeyde kanıtlar tarafından desteklenmektedir. İnfertil çifte değerlendirmesi detaylı bir öykü alma ve fizik muayene ile başlayıp ardından pelvik ultrasonografi, semen analizi, HSG ve hormon profili tetkikleri ile devam etmektedir. Tubal oklüzyonun net olarak değerlendirilemediği veya endometriozis şüphesi bulunan hastalarda tanısal laparoskopi veya laparoskopi esnasında metilen mavisi ile tubal devamlılığın incelendiği kromopertübasyon işlemi, infertil kadınların değerlendirilmesinde başvurulabilecek yöntemlerdendir.

Ancak laparoskopinin invaziv ve pahalı olması nedeniyle infertilitenin değerlendirilmesindeki rolü tartışmalıdır. Bunun yanı sıra başlangıç infertilite değerlendirmesi tamamen normal olan veya şiddetli erkek infertilitesi olan hastalarda laparoskopi genellikle infertil çiftin başlangıç tedavisini değiştirmemektedir. Ancak infertilite yakınması olan kadınların yaklaşık %50’sinde endometriozis eşlik eden patoloji olduğundan, klinisyen, cerrahi bir girişimin ne zaman gerekli olduğuna karar vermelidir.

Öykü fizik muayene ve HSG sonrası endometriozis, şiddetli peritoneal adezyonlar veya tubal hastalıklardan şüphelenilen hastalarda laparoskopi endikasyonu vardır. Bu şüpheyi destekleyen öykü veya fizik muayene bulguları; mevcut olan dismenore, pelvik ağrı, derin disparoni, geçirilmiş pelvik infeksiyon, pelvik cerrahi veya bunların bir sekeli olabilecek ektopik gebeliktir. Bu nedenlerle yapılacak bir tanısal laparoskopi esnasında tubal devamlılığın değerlendirilmesi için kromopertübasyon veya uterin kavitenin değerlendirildiği histeroskopinin de yapılması gerekecektir.

Yukarıda belirtilen endometriozis veya pelvik yapışıklık/tubal hastalık şüphesi olmayan hastalarda diğer infertilite değerlendirme testleri de normal ise bu hastalar açıklanamayan infertilite tanısı almakta ve bu hastalar sıklıkla ovülasyon indüksiyonu tedavileri almaktadırlar. Bunların büyük bir kısmı da bu tedaviler sonucunda gebelik elde etmektedirler. Açıklanamayan infertilite tablolarında tanısal laparoskopinin maliyet-etkinliği veya zamanlaması ile ilgili halen yüksek kalite düzeyinde kanıtlarımız bulunmamaktadır ve bu hastalar çoğu zaman tanısal laparoskopi yapılmaksızın in vitro fertilizasyon (IVF) tedavi basamağına geçmektedirler. Ancak endometriozis veya pelvik yapışıklık/tubal hastalık şüphesi olan kadınlarda erken dönemde yapılacak bir tanısal laparoskopinin, bu hastalıkları olan kadınlarda cerrahi tedaviyi mümkün kılmasının yanı sıra ovülasyon indüksiyonu amacıyla yapılacak etkisiz ve gereksiz medikal tedavilerden de hastayı kurtaracağı akılda tutulmalıdır.

iii. Uterusun Doğumsal Anomalileri

Uterusun doğumsal anomalileri sıklıkla asemptomatik olmakla beraber, menstrüasyon sırasında ağrı veya tekrarlayan gebelik kayıpları fertilite problemleri ile ortaya çıkabilirler. Bu anomalilerin sıklıkla üriner sistem anomalilerine eşlik ettikleri de bilinmektedir. Uterus anomalilerinde tanı temel olarak ultrasonografi, histerosalpingografi, magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve tanısal laparoskopi ile konmaktadır. Geçmiş yıllarda, anormalliğin sınıflandırılmasında, özellikle bikornuat uterus ile septat uterusun ayrımı için içe çökük fundusun görüntülenmesinde tanısal laparoskopi gold standart iken, günümüzde MRG teknolojisinin gelişmesi ile uterus konturları kusursuz olarak görüntülenebilmektedir. Bu nedenle uterus anomalileri tanısında MRG günümüzde tanısal laparoskopiden daha ön plandadır.

Preoperatif Değerlendirme ve Hazırlık

Tüm cerrahi girişimler öncesi yapılan değerlendirme ve hazırlık aşamalarına benzer şekilde, bu hazırlıkların amacı cerrahi yapılacak hastada cerrahi sırası veya iyileşme döneminde hastayı potansiyel olabilecek tabloların belirlenip mümkünse düzeltilebilmesidir. Bu değerlendirme detaylı bir öykü alınması ve kapsamlı fizik muayene ile başlamalıdır. Öyküde, cerrahi işlemin nedeni olan medikal durum, perioperatif komlikasyonlara neden olabilecek medikal durum veya risk faktörleri, tromboembolizme veya anestezi ile ilişkili komplikasyonlara zemin oluşturabilecek kişisel veya ailesel öykü, geçirilmiş cerrahi işlemler, kullanılan ilaçlar ve alerji durumu sorgulanmalıdır. Fiziksel muayenede ise cerrahi işlemi gerçekleştirecek olan cerrah tarafından bizzat yapılan tam bir pelvik muayene esastır. Ayrıca laparoskopik cerrahiye özgün bir diğer önemli nokta ise cerrahi sırasında pneumoperitoneuma bağlı artmış intraabdominal basınçtır ve bu durum da preoperatif değerlendirme esnasında ele alınmalıdır.

Preoperatif süreç, hastaya alternatif tedavi seçenekleri, cerrahini fayda ve olası riskleri, postoperatif iyileşme sürecinin de anlatıldığı ve bunların hasta beklentileri eşliğinde tartışıldığı detaylı bir danışmanlığı da içermelidir. Bu danışmanlık, aydınlatılmış onam belgesinin hazırlanıp imzalanması ile de kayıt altına da alınmalıdır.

Laparoskopi yapılacak hastanın pozisyonlandırılması önem arz etmektedir. Hastanın ameliyat masasında supin veya dorsal litotomi pozisyonunda alınması gereklidir. Hastanın alt ve üst ekstremitelerinin pozisyonlandırılması da ameliyat esnasında oluşabilecek olası bir nörolojik komplikasyonun önüne geçecektir. Hastanın kollarının, avuç içleri üst uyluk lateral yüzlerine bakacak şekilde gövdenin yanında tutulması, kolların 90 derece açık tutulduğu pozisyonlandırmaya kıyasla hem cerraha operasyon esnasında daha uygun bir giriş pozisyonu sağlamakta hem de üst ekstremite brakial pleksus zedelenmelerinin önüne geçmektedir.

Laparoskopik Enstrümantasyon

Günümüzde laparotomi için kullanılan tüm enstrümanlar, laparoskopi için uyarlanmış halleriyle laparoskopik cerrahi esnasında da kullanılabilmektedir. Tanısal laparoskopi esnasında kullanılan enstrümanlar ise abdominal kavitenin ışıklandırılması ve görüntülerin toplanmasını sağlayan bir rijid endoskop olan laparoskop, ışık kaynağı, fiberoptikler ve görsel ekranların oluşturduğu görüntüleme sistemleri, uterus çevresi dokuların daha kesin bir biçimde değerlendirilebilmesi için uterusun hareket ettirilmesini ve kromopertübasyon esnasında uterin kaviteye metilen mavisinin verilmesini sağlayan uterin kanül, cerrahi esnasında gerekli dokuların tutulmasını, veya kaldırılmasını sağlayan laparoskopik tutucular ve abdominal kaviteye sıvı vermeyi ve bu sıvıyı geri çekmeyi sağlayan yıkama-emme sistemlerinden ibarettir. Bunların yanı sıra abdominal girişi sağlayan 5 veya 10 mm’lik trokarlar ve pnömoperitoneum sağlayan CO₂ kaynakları da bulunmaktadır.

Laparoskopinin Komplikasyonları

Doğrudan doğruya laparoskopik yaklaşıma özgün majör komplikasyonların oranı toplamda düşüktür ve bunların yarısına yakını peritoneal boşluğa giriş esnasında gerçekleşmektedir. Abdominal giriş dışında insuflasyon, doku diseksiyonu ve hemostaz sırasında da komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlara bağlı olarak da açık cerrahiye dönüş, morbidite ve hatta mortalite görülebilir.

Daha önceden geçirilmiş pelvik veya abdominal cerrahisi olan hastalar bu tür komplikasyonların gelişmesi için daha fazla risk altındadırlar. Şiddetli endometriozise bağlı yaygın adezyonlar da komplikasyon riskini arttırmaktadır.

Sıklıkla karşılaşılan laparoskopi ile ilişki komplikasyonlar şunlardır:

Abdomene Giriş ile İlgili Komplikasyonlar: a. Damar (büyük veya küçük) yaralanmaları, b. Barsak zedelenmeleri, c. Sinir yaralanmaları, d. Mesane yaralanması, e. Herni gelişimi, f. İnfeksiyon
Pnömoperitoneum ile İlişkili Komplikasyonlar: a. Ciltaltı amfizemi, b. Mediastinal amfizem, c. Pnömotoraks, d. Kardiak aritmi, e. CO₂ retansiyonu, f. Karın içi gaz retansiyonuna bağlı postoperatif ağrı, g. Venöz yaralanma sonrası hava embolisi.
Doku Diseksiyonu ve Hemostaza Bağlı Komplikasyonlar: a. Gastrointestinal yaralanma, b. Üriner trakt yaralanması.

Yumurta Dondurma

Sağlıklı kadınlarda 30’lu yaşların ortalarından sonra yumurta rezervinin belirgin olarak azalmaya başladığı bilinmektedir. Bu durum ilerleyen yaşla beraber azalan yumurtalık rezervi ve dolayısıyla da azalan gebe kalabilme

Okumaya devam et

Polikistik Over Sendromu

Polikistik Over Sendromu (PKOS)

Polikistik over sendromu (PKOS), üreme çağındaki kadınlar arasında yaygın olan bir hormonal bozukluktur. PKOS’lu kadınlar seyrek veya uzun süreli adet dönemlerine veya aşırı erkeklik hormonu (androjen) seviyelerine sahip olabilir. Yumurtalıklarda çok sayıda küçük sıvı (folikül) birikimi gözlenebilir ve bu yumurtalıklar, düzenli olarak yumurtlama fonksiyonu yapamayabilirler. PKOS’un kesin nedeni bilinmemektedir. Kilo vermenin yanı sıra erken teşhis ve tedavi, tip 2 diyabet ve kalp hastalığı gibi uzun vadeli komplikasyon riskini azaltabilir.

Semptomlar

PKOS’un belirti ve semptomları genellikle ergenlik döneminde ilk adet dönemi civarında gelişir. Bazen PKOS, örneğin önemli kilo alımına yanıt olarak daha sonra gelişir. PCOS’un belirti ve semptomları değişkenlik gösterir. Bu belirtilerden en az ikisini yaşadığınızda PKOS tanısı konulur:

Düzensiz adet periyodları: Seyrek, düzensiz veya uzun süreli adet döngüleri PKOS’un en yaygın belirtisidir. Örneğin, yılda dokuzdan az adet periyodu, bu dönemler arasında 35 günden fazla ve anormal derecede ağır adetleriniz olabilir.
Aşırı androjen: Yüksek erkeklik hormonu seviyeleri, aşırı yüz ve vücut kılları (hirsutizm) ve bazen şiddetli akne ve erkek tipi kellik gibi fiziksel belirtilere neden olabilir. Aşırı androjen düzeyleri, kandaki erkeklik hormonlarının yüksekliği ile de tespit edilebilir.
Polikistik yumurtalıklar: Yumurtalıklarınız büyümüş olabilir ve yumurtalıkları çevreleyen foliküller içerebilir. Sonuç olarak, yumurtalıklar düzenli olarak çalışmayabilir.

PKOS belirtileri ve semptomları, obezseniz tipik olarak daha şiddetlidir.

PKOS’un Nedenleri

PKOS’un kesin nedeni bilinmemektedir. Rol oynayabilecek faktörler şunlardır:

Fazla insülin. İnsülin, hücrelerin vücudunuzun birincil enerji kaynağı olan şekeri kullanmasına izin veren pankreasta üretilen hormondur. Hücreleriniz insülinin etkisine dirençli hale gelirse, kan şekeri seviyeleriniz yükselebilir ve vücudunuz daha fazla insülin üretebilir. Fazla insülin, androjen üretimini artırarak yumurtlamada zorluğa neden olabilir.
Düşük dereceli iltihap. İltihap (inflamasyon) terimi, beyaz kan hücrelerinin enfeksiyonla savaşmak için madde üretimini tanımlamak için kullanılır. Araştırmalar, PKOS’lu kadınların, polikistik yumurtalıkları androjen üretmeye teşvik eden ve kalp ve kan damarı sorunlarına yol açabilen bir tür düşük dereceli inflamasyona sahip olduğunu göstermiştir.
Kalıtım. Araştırmalar, belirli genlerin PCOS ile bağlantılı olabileceğini gösteriyor.
Aşırı androjen. Yumurtalıklar anormal derecede yüksek seviyede androjen üretir ve bu da hirsutizm ve akne ile sonuçlanır.

Komplikasyonlar

PKOS’un komplikasyonları şunları içerebilir:

Kısırlık (İnfertilite)
Gebelik diyabeti veya gebeliğe bağlı yüksek tansiyon
Düşük veya erken doğum
Alkole bağlı olmayan steatohepatit – karaciğerde yağ birikiminin neden olduğu ciddi bir karaciğer iltihabı
Metabolik sendrom – yüksek tansiyon, yüksek kan şekeri ve anormal kolesterol veya trigliserit seviyeleri dahil olmak üzere kardiyovasküler hastalık riskinizi önemli ölçüde artıran bir dizi durum
Tip 2 diyabet veya prediyabet
Uyku apnesi
Depresyon, anksiyete ve yeme bozuklukları
Anormal uterin kanama
Rahim içi zarının kanseri (endometriyal kanser)

Obezite, PCOS ile ilişkilidir ve bozukluğun komplikasyonlarını kötüleştirebilir.

Tanı

PCOS’u kesin olarak teşhis edecek bir test yoktur. Doktorunuz, adet dönemleriniz ve kilo değişiklikleriniz de dahil olmak üzere tıbbi geçmişinizle ilgili bir tartışma ile başlayacaktır. Fiziksel bir muayene, aşırı kıllanma, insülin direnci ve akne belirtilerinin kontrol edilmesini içerecektir.

Doktorunuz daha sonra şunları önerebilir:

Pelvik muayene. Doktor, üreme organlarınızı kitle, büyüme veya diğer anormallikler açısından görsel ve manuel olarak inceler.
Kan testleri. Kanınız, hormon seviyelerini ölçmek için analiz edilebilir. Bu test, adet anormalliklerinin olası nedenlerini veya PCOS’u taklit eden androjen fazlalığını dışlayabilir. Glikoz toleransını ve açlık kolesterol ve trigliserit düzeylerini ölçmek için ek kan testi yaptırmanız gerekebilir.
Doktorunuz yumurtalıklarınızın görünümünü ve rahim iç yüzeyinin kalınlığını kontrol eder. Vajinanıza (transvajinal ultrason) değnek benzeri bir cihaz (dönüştürücü) yerleştirilir. Dönüştürücü, bilgisayar ekranındaki görüntülere çevrilen ses dalgaları yayar. PCOS tanısı almışsanız, doktorunuz komplikasyonlar için ek testler önerebilir.

Tedavi

PKOS tedavisi kısırlık, hirsutizm, akne veya obezite gibi kişisel tıbbi sorunlarınızı yönetmeye odaklanır. Spesifik tedavi, yaşam tarzı değişiklikleri veya ilaçları içerebilir.

Yaşam tarzı değişiklikleri

Doktorunuz, düşük kalorili bir diyet ile orta derecede egzersiz aktiviteleri ile kilo vermeyi önerebilir. Kilonuzda mütevazı bir azalma bile – örneğin, vücut ağırlığınızın yüzde 5’ini kaybetmek – durumunuzu iyileştirebilir. Kilo vermek, doktorunuzun PKOS için önerdiği ilaçların etkinliğini de artırabilir ve kısırlığa yardımcı olabilir.

İlaçlar

Adet döngünüzü düzenlemek için doktorunuz şunları önerebilir:

Kombinasyon doğum kontrol hapları. Östrojen ve progestin içeren haplar androjen üretimini azaltır ve östrojeni düzenler. Hormonlarınızı düzenlemek, endometriyal kanser riskinizi azaltabilir ve anormal kanamayı, aşırı kıllanmayı ve akneyi düzeltebilir. Haplar yerine, östrojen ve progestin kombinasyonunu içeren bir deri yaması veya vajinal halka kullanabilirsiniz.

Progestin tedavisi. Her 1-2 ayda bir 10 ila 14 gün progestin almak, adetlerinizi düzenleyebilir ve endometriyal kansere karşı koruma sağlayabilir. Progestin tedavisi androjen seviyelerini iyileştirmez ve hamileliği engellemez. Sadece progestin içeren mini hap veya progestin içeren intrauterin araç, hamilelikten de kaçınmak istiyorsanız daha iyi bir seçimdir.

Yumurtlamanıza yardımcı olmak için doktorunuz şunları önerebilir:

Klomifen; Bu östrojen ilacı, adet döngünüzün ilk bölümünde alınır.

Letrozol (Femara); Bu meme kanseri tedavisi yumurtalıkları uyarmak için işe yarayabilir. Metformin; Tip 2 diyabet için bu oral ilaç, insülin direncini artırır ve insülin seviyelerini düşürür. Klomifen kullanarak hamile kalmazsanız, doktorunuz metformin eklemenizi tavsiye edebilir. Prediyabetiniz varsa, metformin ayrıca tip 2 diyabete ilerlemeyi yavaşlatabilir ve kilo vermeye yardımcı olabilir.

Gonadotropinler. Bu hormon ilaçları enjeksiyonla verilir.

Aşırı kıllanmayı azaltmak için doktorunuz şunları önerebilir:

Doğum kontrol hapları. Bu haplar, aşırı kıl büyümesine neden olabilecek androjen üretimini azaltır.

Spironolakton (Aldactone). Bu ilaç, androjenin cilt üzerindeki etkilerini engeller. Spironolakton doğum kusurlarına neden olabilir, bu nedenle bu ilacı alırken etkili bir doğum kontrolü gereklidir. Hamileyseniz veya hamile kalmayı planlıyorsanız tavsiye edilmez.

Eflornitin. Bu krem, kadınlarda yüz kıllarının büyümesini yavaşlatabilir.

Elektroliz. Her saç köküne küçük bir iğne yerleştirilir. İğne, foliküle zarar vermek ve sonunda yok etmek için bir elektrik akımı darbesi yayar. Birden fazla tedaviye ihtiyacınız olabilir.

AntiMüllerian Hormon

ANTİ MÜLLERİAN HORMON (AMH)

Anti-Müllerian hormon veya AMH, yumurtalık foliküllerinizdeki granüloza hücreleri tarafından üretilen bir hormondur. Güncel çalışmaların sonuçlarına göre, kandaki AMH düzeyleriniz, yumurtalık rezervinizi yansıtır. Yumurtalık rezervinizi bir sepet yumurta olarak düşünün. Tipik olarak bir sepet dolusu yumurta ile doğarsınız ve bu yumurtalar hayatınız boyunca tükenir. Bir AMH testi size yumurta sayınızı söyleyebilir. Düşük bir AMH seviyesi, azalmış bir yumurtalık rezervine (DOR) veya düşük yumurta sayısına işaret eder, bu nedenle bu düzeyler doğurganlıkla bağlantılıdır. Diğer bir deyişle, DOR’unuz varsa, yumurta sepetiniz boşalmaya başlıyor. Ancak önemli olan şudur: Düşük AMH, DOR’u düşündürür ancak kesin değildir.

Ayrıca AMH testinin, bir ‘doğurganlık testi olarak değerlendirilmesi yanlıştır. Kısır olmayan kişiler için AMH testinin, üreme durumlarının ve gelecekteki doğurganlık potansiyellerinin değerlendirilmesi için istenmemesi gerektiği belirtilmektedir. Daha da önemlisi, 35 yaşın altındaki kadınlarda, infertilite tanısı yok ise, AMH testi yaptırmanın gereksiz anksiyeteye ve buna bağlı olarak gereksiz tedavi girişimlerine (yumurta dondurma gibi) neden olabileceği belirtilmektedir. Bu nedenle AMH seviyelerinin gerçek anlamı hakkında kapsamlı danışmanlık alınması gereklidir.

AMH size ne söyleyebilir?

Kan AMH seviyelerinin doğal doğurganlık ile ilgili öngörü gücü son derece sınırlıdır ve bu amaçla yaptırılmamalıdır. Kısır olmayan hasta grubunda, AMH seviyeleri doğurganlığın ne kadar devam edeceğini veya ısırlık durumunu tahmin etmez. Bununla birlikte, in vitro fertilizasyon (IVF) tedavisi başlanacak kadınlarda AMH seviyesi, elde edilecek yumurta sayısını ve yumurta üretimini uyarmak için gereken ilaç dozunu tahmin etmede son derece güvenilirdir. AMH seviyeleri, IVF protokolleri oluştururken kullanıldığında yumurtalık stimülasyonlarının nasıl ilerleyeceğini de en iyi şekilde tahmin edebilir. Kan AMH seviyeleri, yumurtalıkların olması gerekenden daha hızlı yaşlanıp yaşlanmadığını ve beklenenden daha az yumurta kalıp kalmadığını anlamada yardımcı olabilir.

Güncel bazı çalışmalar, yumurtalık yaşlanmasınını belirlemek için, kronolojik yaş, antral folikül sayısı (AFC) ve AMH düzeylerinin birlikte değerlendirildiği bazı risk analiz sistemlerinin kullanılabileceğini belirtmektedir. AFC, transvaginal ultrason ile yumurtaları temsil eden yumurtalıktaki küçük kistlerin sayısını hesaplanması ile belirlenmektedir.

Günümüzde, yumurtalıklarda kalan yumurta sayısını, yani yumurtalık rezervini, belirlemede en mükemmel testlerin AFC ve AMH olduğu kabul edilmektedir. AMH, yumurta kalitesini de daha az doğrulukta da olsa tahmin edebilmektedir. Yumurta kalitesini öngörmede en önemli faktör kadın yaşıdır. Kadın yaşı ilerledikçe yumurtaların hem miktar hem de kalitesi düşerken, yaş hamilelik şansı için en iyi göstergedir. Ayrıca DOR için düşük riskli yani genç ve kısırlık sorunu olmayan, bir popülasyonda, yumurtalık rezervinin azalması için bir tarama testinin kullanılmasının daha fazla sayıda yanlış pozitif sonuç verecektir. Bu, aslında normal yumurtalık rezervine sahip olabilecek pek çok insanı DOR olarak etiketlemek anlamına gelir. Başka bir deyişle, 20’li yaşlarındaki 100 kişinin AMH seviyesi test edilirse ve bunların 15’i sonuç olarak DOR tanısı alırsa, bu 15 kişi arasında aşırı strese neden olabilir – oysa bu 15 kişiden sadece birkaçında gerçekten hamile kalma sorunu ortaya çıkacaktır. Bu nedenle doğurganlığın tahmin edilmesinde AMH kullanılmasını önerilmemektedir.

Aşılama

AŞILAMA

Aşılama (IUI), bir tür suni döllenme yöntemi olup, kısırlığın tedavisi için kullanılan bir prosedürdür. Yıkanmış ve konsantre edilmiş spermler, yumurtalıklarınızın döllenmek üzere bir veya daha fazla yumurtayı bıraktığı sırada doğrudan rahminizin içine enjekte edilir. Aşılamanın beklenen sonucu, spermin Fallop tüpüne girmesi ve normal bir hamilelikle sonuçlanmak üzere bekleyen bir yumurtayı döllemesidir. Kısırlığın nedenlerine bağlı olarak, IUI normal döngünüzle veya doğurganlık ilaçlarıyla koordine edilebilir.

Neden Yapılır?

Bir çiftin hamile kalma yeteneği birçok farklı faktöre bağlıdır. Rahim içi aşılama, en çok aşağıdakilere sahip çiftlerde kullanılır:

Açıklanamayan kısırlık. IUI genellikle yumurtlamayı tetikleyen ilaçlarla birlikte açıklanamayan kısırlık için ilk tedavi olarak uygulanır.
Endometriozise bağlı kısırlık. Endometriozise bağlı infertilite için, IUI yapmakla birlikte kaliteli bir yumurta elde etmek için ilaç kullanmak genellikle ilk tedavi yaklaşımıdır.
Hafif erkek faktör kısırlığı (subfertilite). Kısırlığın tıbbi değerlendirmesinin ilk adımlarından biri olan partnerinizin semen analizi, ortalamanın altında sperm konsantrasyonu, spermin zayıf hareketi (hareketliliği) veya sperm boyutunda ve şeklinde anormallikler (morfoloji) gösterebilir. IUI bu sorunların bazılarının üstesinden gelebilir çünkü prosedür için sperm hazırlamak, yüksek hareketli, normal spermi düşük kaliteli olanlardan ayırmaya yardımcı olur.
Servikal faktör kısırlığı. Rahiminizin alt ucundaki rahim ağzınız vajinanız ve rahim arasındaki açıklığı sağlar. Yumurtlama sırasında serviks tarafından üretilen mukus, spermin vajinanızdan fallop tüplerine geçmesi için ideal bir ortam sağlar. Fakat servikal mukusunuz çok kalınsa, spermin yolculuğunu engelleyebilir. Serviksin kendisi de spermin yumurtaya ulaşmasını engelleyebilir. Biyopsi veya diğer prosedürlerin neden olduğu yara izi, rahim ağzının kalınlaşmasına neden olabilir. IUI rahim ağzınızı atlayarak spermi doğrudan rahminize yerleştirir ve bekleyen yumurtayı karşılamak için mevcut sperm sayısını arttırır.
Ovulatuar faktör infertilitesi. IUI, yumurtlamanın olmaması veya yumurta sayısının azalması da dahil olmak üzere yumurtlama ile ilgili sorunların neden olduğu kısırlığa sahip kadınlar için de yapılabilir.
Semen alerjisi. Nadiren, bir kadının eşinin menisindeki proteinlere alerjisi olabilir. Vajinaya boşalma, meninin ciltle temas ettiği yerde kızarıklık, yanma ve şişmeye neden olur. Prezervatif sizi semptomlardan koruyabilir, ancak aynı zamanda hamileliği de önler. Duyarlılığınız şiddetliyse, sperm yerleştirilmeden önce menideki proteinlerin çoğu çıkarıldığı için IUI etkili olabilir.

Riskler

Aşılama nispeten basit ve güvenli bir işlemdir ve ciddi komplikasyon riski düşüktür. Riskler şunlardır:

Enfeksiyon. Prosedürün bir sonucu olarak küçük bir enfeksiyon gelişme riski vardır. Spotting. Bazen kateterin rahim içine yerleştirilmesi işlemi az miktarda vajinal kanamaya neden olur. Bunun genellikle hamilelik şansı üzerinde bir etkisi yoktur.

Çoklu hamilelik. IUI’nin kendisi, çoğul gebelik (ikiz, üçüz) riski ile ilişkili değildir. Ancak yumurtlamayı tetikleyen ilaçlarla koordine edildiğinde çoğul gebelik riski önemli ölçüde artar. Çoğul gebelik, erken doğum ve düşük doğum ağırlığı dahil olmak üzere, tekil gebeliklerden daha yüksek risklere sahiptir.

Hazırlık aşamaları

Transvajinal ultrason. Tedavinin başlangıcında yapılacak dikkatli bir ultrason hem tedaviye uygunluğunuzu hem de işlme basamakları arasındaki koordinasyonun doğru şekilde sağlanmasına yardımcı olacaktır.

Semen örneğinin hazırlanması. Eşiniz işlem günü bir meni örneği sağlar. Menide bulunan sperm dışı elementler, kadının vücudunda döllenmeyi engelleyen reaksiyonlara neden olabileceğinden, numune yüksek derecede aktif, normal spermi düşük kaliteli sperm ve diğer elementlerden ayıracak şekilde yıkanacaktır. Küçük miktarlı ve yüksek konsantrasyonlu bir sağlıklı sperm numunesi kullanılarak gebelik elde etme olasılığı artar.

Yumurtlama için izleme. IUI’nin zamanlaması çok önemli olduğundan, yaklaşan yumurtlama belirtilerinin izlenmesi kritiktir. Bunu yapmak için, vücudunuzun luteinize edici hormon (LH) dalgalanması veya salgılanması durumunu algılayan evde bir idrar yumurtlama tahmin kiti kullanabilirsiniz. Veya doktorunuzun yumurtalıklarınızı görüntülemesini ve yumurta büyümesini izleyebilmesini sağlayan bir görüntüleme yöntemi (transvajinal ultrason) yapılabilir. Ayrıca doğru zamanda bir veya daha fazla yumurtayı yumurtlamanız için insan koryonik gonadotropin (hCG) enjeksiyonu verilebilir.

Optimal zamanlamanın belirlenmesi. Çoğu IUI, yumurtlamayı tespit ettikten bir veya iki gün sonra yapılır. Doktorunuz veya diğer bakım sağlayıcınız, prosedürünüzün zamanlaması ve ne bekleyeceği konusunda ayrıntılı bir plana sahip olacaktır.