TANISAL LAPAROSKOPİ
Giriş
Teknolojideki hızlı gelişmeler, geçtiğimiz son 4 dekadda laparoskopide de belirgin ilerlemeleri beraberinde getirmiş ve laparoskopik cerrahiyi jinekoloji pratiğimizde önemi göz ardı edilemez bir noktaya taşımıştır. Laparoskopik prosedürler daha hızlı hasta mobilizasyonu, daha kısa hastane kalış süreleri, daha az intraoperatif kan kaybı daha az postoperatif ağrı, daha az adezyon oluşumu ve daha iyi kozmetik sonuçlarla ilişkili olarak sağlık giderleri ve morbiditede belirgin azalma sağlamaktadırlar.
Jinekolojide kullanılan laparoskopik prosedürlerin temel mantığı, karın cildi üzerine yapılan multipl kesilerden karın içi boşluğuna gönderilen ve kanül veya trokar adı verilen ince tüpler aracılığı ile pelvik veya abdominal organların incelenmesi ve gerekli durumlarda belirli müdahalelerin yapılmasıdır. Fiber optik kablo sistemine bağlanmış olan halojen veya xenon ışık kaynağı 5 veya 10 mm’lik bir trokardan karın boşluğuna gönderilerek operasyon alanının görüntülenmesi mümkün hale getirilmektedir. Karın boşluğu ise karbon dioksid (CO2) gazı ile şişirilmektedir ve pneumoperitoneum durumu oluşturulmaktadır ki bu işlem insuflasyon olarak da bilinmektedir. Bu sayede karın ön duvarı iç organların üzerinde yükselmekte ve böylelikle yapılacak olan cerrahi işlem için çalışma alanı yaratmaktadır. CO2 gazı insan vücudunda yaygın olarak bulunmaktadır ve dokular tarafından emilerek respiratuvar sistem tarafından vücut dışına atılabilmektedir. Bu gazın yanıcı olmayan özellikte olması, laparoskopik işlemler esnasında sıklıkla kullanılan enerji modaliteleri açısından da güvenli bir ortam oluşturmaktadır.
Tanısal laparoskopi de intraabdominal organların doğrudan görülmesi ile olası pelvik veya intraabdominal hastalıkların tanınmasına olanak sağlayan minimal invaziv bir metoddur. Tanısal laparoskopi, doku biyopsisi yapılmasını, kültür alınmasını veya sınırlı düzeyde bazı terapötik işlemlerin yapılmasını mümkün kılar.
Tanısal Laparoskopinin Jinekolojik Cerrahideki Yeri
Tanısal laparoskopi, jinekolojide, endometriozis ve adezyonlarının tanısı, kadın infertilitesinin değerlendirilmesi ve uterusun doğumsal anomalilerinin tanısında kullanılmaktadır. Dahası, endometriozis ve adezyonların tanısında, aynı düzeyde duyarlılık ve özgüllük düzeyinde başka yöntem bulunmadığından, tanısal laparoskopi standart yöntemdir. Laparoskopi peritoneal kavitenin geniş açılı ve büyütülmüş görüntüsünü sağladığından dolayı açık cerrahiler esnasında çıplak gözle görülmesi zor olan lezyonların ve ulaşılması güç olan anatomik yapıların veya boşlukların daha kolay bir biçimde görüntülenebilmesi imkanını vermektedir.
- Endometriozis ve Adezyonlar
Endometriozis, endometrium benzeri dokuların uterus dışında bulunduğu lezyonlarla karakterize, pelvik ağrı ve infertilite ile ilişkili inflamatuar bir hastalık olup kesin tanısı tanısal laparoskopi esnasında bu lezyonların görülmesi ve lezyonlardan alınan biyopsinin histolojik incelemesi ile konmaktadır. Bazı otörler, bu lezyonların laparoskopi esnasında görsel olarak doğrulanmasının endometriozis tanısında yeterli olacağını savunmakta iken, görsel doğrulamanın sınırlı tanısal değeri olduğu ve tanısal doğruluğun cerrahın tecrübesine bağımlı olduğunu savunan yazarlar da mevcuttur.
Endometrioziste cerrahi eksplorasyon endikasyonlarını; a) medikal tedaviye dirençli kronik pelvik ağrı, b) medical tedaviye kontrendikasyon veya tedaviyi reddetme, c) endometriozis için histolojik tanı gerekliliği, d) adneksiyal bir kitlede malignitenin dışlanmasının gerekliliği ve e) barsak veya üriner obstrüksiyon oluşturmaktadır.
Endometriozis, neden olduğu lezyonlara göre; 1. Yüzeyel peritoneal endometriozis, 2. Ovarian endometriozis (endometrioma) ve 3. Derin infiltratif endometrioma olarak sınıflandırılabilir. Tanısal laparoskopi esnasında yüzeyel peritoneal endometriozis lezyonlarının görünümü değişkendir ve kırmızımsı yama benzeri lezyonlar, beyazımsı opasiteler, sarı-kahverengi renk değişimleri, yarı saydam kabarcıklar veya mavimsi-siyahımsı veya kahverengi düzensiz biçimli lezyonlar şeklinde olabilir. Kahverengi lezyonların görünümü kimi zaman ‘barut yanığı’ şeklinde adlandırılmaktadır ki bu lezyonlar endometriotik odakların subperitoneal kanamasına bağlıdır. Uzun süreden beri mevcut olan bazı lezyonlar skarlaşarak iyileştiklerinden beyaz opasifikasyonlara ve peritoneal yüzeylerde çekilmelere neden olurlar. Nadiren ise lezyonlar periton yüzeylerinde nodül veya kist oluşumuna yol açarlar.
Endometrioziste laparoskopik tanının doğruluğu, lezyonun tipi ve lokasyonuna, cerrahın tecrübesine ve hastalığın yayılımına bağlıdır. Endometriozis nedeniyle yapılan tanısal laparoskopide başlangıç basamak, pelvis ve abdomenin eksplorasyonu, endometriotik lezyonların tanınması ve lezyon lokasyonu ve özelliklerinin belirlenmesi olmalıdır. Tüm lezyonların tanınması, hastalığın evrelemesi ve ileri tedavi seçeneklerinin planlanmasına da olanak verecektir.
- Kadın İnfertilitesinin Değerlendirilmesi
İnfertilite değerlendirmesi, 35 yaşın altındaki kadınlarda 1 yıllık, 35 yaşını geçmiş kadınlarda ise 6 aylık korunmasız cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamama durumunda başlatılmaktadır.
Kadın infertilitesinin değerlendirilmesi amacıyla pek çok test ortaya atılmışsa da bunlardan yalnızca bazıları iyi düzeyde kanıtlar tarafından desteklenmektedir. İnfertil çifte değerlendirmesi detaylı bir öykü alma ve fizik muayene ile başlayıp ardından pelvik ultrasonografi, semen analizi, HSG ve hormon profili tetkikleri ile devam etmektedir. Tubal oklüzyonun net olarak değerlendirilemediği veya endometriozis şüphesi bulunan hastalarda tanısal laparoskopi veya laparoskopi esnasında metilen mavisi ile tubal devamlılığın incelendiği kromopertübasyon işlemi, infertil kadınların değerlendirilmesinde başvurulabilecek yöntemlerdendir.
Ancak laparoskopinin invaziv ve pahalı olması nedeniyle infertilitenin değerlendirilmesindeki rolü tartışmalıdır. Bunun yanı sıra başlangıç infertilite değerlendirmesi tamamen normal olan veya şiddetli erkek infertilitesi olan hastalarda laparoskopi genellikle infertil çiftin başlangıç tedavisini değiştirmemektedir. Ancak infertilite yakınması olan kadınların yaklaşık %50’sinde endometriozis eşlik eden patoloji olduğundan, klinisyen, cerrahi bir girişimin ne zaman gerekli olduğuna karar vermelidir.
Öykü fizik muayene ve HSG sonrası endometriozis, şiddetli peritoneal adezyonlar veya tubal hastalıklardan şüphelenilen hastalarda laparoskopi endikasyonu vardır. Bu şüpheyi destekleyen öykü veya fizik muayene bulguları; mevcut olan dismenore, pelvik ağrı, derin disparoni, geçirilmiş pelvik infeksiyon, pelvik cerrahi veya bunların bir sekeli olabilecek ektopik gebeliktir. Bu nedenlerle yapılacak bir tanısal laparoskopi esnasında tubal devamlılığın değerlendirilmesi için kromopertübasyon veya uterin kavitenin değerlendirildiği histeroskopinin de yapılması gerekecektir.
Yukarıda belirtilen endometriozis veya pelvik yapışıklık/tubal hastalık şüphesi olmayan hastalarda diğer infertilite değerlendirme testleri de normal ise bu hastalar açıklanamayan infertilite tanısı almakta ve bu hastalar sıklıkla ovülasyon indüksiyonu tedavileri almaktadırlar. Bunların büyük bir kısmı da bu tedaviler sonucunda gebelik elde etmektedirler. Açıklanamayan infertilite tablolarında tanısal laparoskopinin maliyet-etkinliği veya zamanlaması ile ilgili halen yüksek kalite düzeyinde kanıtlarımız bulunmamaktadır ve bu hastalar çoğu zaman tanısal laparoskopi yapılmaksızın in vitro fertilizasyon (IVF) tedavi basamağına geçmektedirler. Ancak endometriozis veya pelvik yapışıklık/tubal hastalık şüphesi olan kadınlarda erken dönemde yapılacak bir tanısal laparoskopinin, bu hastalıkları olan kadınlarda cerrahi tedaviyi mümkün kılmasının yanı sıra ovülasyon indüksiyonu amacıyla yapılacak etkisiz ve gereksiz medikal tedavilerden de hastayı kurtaracağı akılda tutulmalıdır.
iii. Uterusun Doğumsal Anomalileri
Uterusun doğumsal anomalileri sıklıkla asemptomatik olmakla beraber, menstrüasyon sırasında ağrı veya tekrarlayan gebelik kayıpları fertilite problemleri ile ortaya çıkabilirler. Bu anomalilerin sıklıkla üriner sistem anomalilerine eşlik ettikleri de bilinmektedir. Uterus anomalilerinde tanı temel olarak ultrasonografi, histerosalpingografi, magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ve tanısal laparoskopi ile konmaktadır. Geçmiş yıllarda, anormalliğin sınıflandırılmasında, özellikle bikornuat uterus ile septat uterusun ayrımı için içe çökük fundusun görüntülenmesinde tanısal laparoskopi gold standart iken, günümüzde MRG teknolojisinin gelişmesi ile uterus konturları kusursuz olarak görüntülenebilmektedir. Bu nedenle uterus anomalileri tanısında MRG günümüzde tanısal laparoskopiden daha ön plandadır.
Preoperatif Değerlendirme ve Hazırlık
Tüm cerrahi girişimler öncesi yapılan değerlendirme ve hazırlık aşamalarına benzer şekilde, bu hazırlıkların amacı cerrahi yapılacak hastada cerrahi sırası veya iyileşme döneminde hastayı potansiyel olabilecek tabloların belirlenip mümkünse düzeltilebilmesidir. Bu değerlendirme detaylı bir öykü alınması ve kapsamlı fizik muayene ile başlamalıdır. Öyküde, cerrahi işlemin nedeni olan medikal durum, perioperatif komlikasyonlara neden olabilecek medikal durum veya risk faktörleri, tromboembolizme veya anestezi ile ilişkili komplikasyonlara zemin oluşturabilecek kişisel veya ailesel öykü, geçirilmiş cerrahi işlemler, kullanılan ilaçlar ve alerji durumu sorgulanmalıdır. Fiziksel muayenede ise cerrahi işlemi gerçekleştirecek olan cerrah tarafından bizzat yapılan tam bir pelvik muayene esastır. Ayrıca laparoskopik cerrahiye özgün bir diğer önemli nokta ise cerrahi sırasında pneumoperitoneuma bağlı artmış intraabdominal basınçtır ve bu durum da preoperatif değerlendirme esnasında ele alınmalıdır.
Preoperatif süreç, hastaya alternatif tedavi seçenekleri, cerrahini fayda ve olası riskleri, postoperatif iyileşme sürecinin de anlatıldığı ve bunların hasta beklentileri eşliğinde tartışıldığı detaylı bir danışmanlığı da içermelidir. Bu danışmanlık, aydınlatılmış onam belgesinin hazırlanıp imzalanması ile de kayıt altına da alınmalıdır.
Laparoskopi yapılacak hastanın pozisyonlandırılması önem arz etmektedir. Hastanın ameliyat masasında supin veya dorsal litotomi pozisyonunda alınması gereklidir. Hastanın alt ve üst ekstremitelerinin pozisyonlandırılması da ameliyat esnasında oluşabilecek olası bir nörolojik komplikasyonun önüne geçecektir. Hastanın kollarının, avuç içleri üst uyluk lateral yüzlerine bakacak şekilde gövdenin yanında tutulması, kolların 90 derece açık tutulduğu pozisyonlandırmaya kıyasla hem cerraha operasyon esnasında daha uygun bir giriş pozisyonu sağlamakta hem de üst ekstremite brakial pleksus zedelenmelerinin önüne geçmektedir.
Laparoskopik Enstrümantasyon
Günümüzde laparotomi için kullanılan tüm enstrümanlar, laparoskopi için uyarlanmış halleriyle laparoskopik cerrahi esnasında da kullanılabilmektedir. Tanısal laparoskopi esnasında kullanılan enstrümanlar ise abdominal kavitenin ışıklandırılması ve görüntülerin toplanmasını sağlayan bir rijid endoskop olan laparoskop, ışık kaynağı, fiberoptikler ve görsel ekranların oluşturduğu görüntüleme sistemleri, uterus çevresi dokuların daha kesin bir biçimde değerlendirilebilmesi için uterusun hareket ettirilmesini ve kromopertübasyon esnasında uterin kaviteye metilen mavisinin verilmesini sağlayan uterin kanül, cerrahi esnasında gerekli dokuların tutulmasını, veya kaldırılmasını sağlayan laparoskopik tutucular ve abdominal kaviteye sıvı vermeyi ve bu sıvıyı geri çekmeyi sağlayan yıkama-emme sistemlerinden ibarettir. Bunların yanı sıra abdominal girişi sağlayan 5 veya 10 mm’lik trokarlar ve pnömoperitoneum sağlayan CO2 kaynakları da bulunmaktadır.
Laparoskopinin Komplikasyonları
Doğrudan doğruya laparoskopik yaklaşıma özgün majör komplikasyonların oranı toplamda düşüktür ve bunların yarısına yakını peritoneal boşluğa giriş esnasında gerçekleşmektedir. Abdominal giriş dışında insuflasyon, doku diseksiyonu ve hemostaz sırasında da komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlara bağlı olarak da açık cerrahiye dönüş, morbidite ve hatta mortalite görülebilir.
Daha önceden geçirilmiş pelvik veya abdominal cerrahisi olan hastalar bu tür komplikasyonların gelişmesi için daha fazla risk altındadırlar. Şiddetli endometriozise bağlı yaygın adezyonlar da komplikasyon riskini arttırmaktadır.
Sıklıkla karşılaşılan laparoskopi ile ilişki komplikasyonlar şunlardır:
- Abdomene Giriş ile İlgili Komplikasyonlar: a. Damar (büyük veya küçük) yaralanmaları, b. Barsak zedelenmeleri, c. Sinir yaralanmaları, d. Mesane yaralanması, e. Herni gelişimi, f. İnfeksiyon
- Pnömoperitoneum ile İlişkili Komplikasyonlar: a. Ciltaltı amfizemi, b. Mediastinal amfizem, c. Pnömotoraks, d. Kardiak aritmi, e. CO2 retansiyonu, f. Karın içi gaz retansiyonuna bağlı postoperatif ağrı, g. Venöz yaralanma sonrası hava embolisi.
- Doku Diseksiyonu ve Hemostaza Bağlı Komplikasyonlar: a. Gastrointestinal yaralanma, b. Üriner trakt yaralanması.
